Шов ахиллова сухожилия

Разрыв ахиллова сухожилия

Лечение. При полных подкожных разрывах ахиллова сухожилия показан оперативный метод лечения, заключающийся в восстановлении его целости, прежней анатомической длины, а также физиологического натяжения трехглавой мышцы голени.

Оглавление:

В ранние сроки после травмы оперативное лечение не представляет больших трудностей, так как еще не выражена ретракция трехглавой мышцы и концы ахиллова сухожилия легко сближаются и сшиваются. При этом наиболее часто используется шов типа Кюнео (рис. 28) с дополнительными узловыми швами или пластикой тонким лоскутом, взятым из центрального конца (рис. 29).

В поздние сроки после травмы оперативное вмешательство представляется более трудным, так как усиливается ретракция трехглавой мышцы, увеличивается диастаз между концами, рубцово изменяются окружающие ахиллово сухожилие ткани, и должно проводиться с учетом особенностей анатомической картины повреждения в каждом отдельном случае.

Наиболее распространенной является пластика ахиллова сухожилия по методам Чернавского (рис. 30), Никитина и др.

В случаях полной регенерации ахиллова сухожилия, когда регенерат плотный и однородный по своему строению, толстый и лишен кистозных и жировых включений, рекомендуется производить пластику в виде дупликатуры (рис. 31). Операция проста: ахиллово сухожилие Z-образно рассекается во фронтальной плоскости, укорачивается до нужной длины и сшивается двумя-тремя швами.

В настоящее время все больше используется в качестве шовного материала сухожилие длинной подошвенной мышцы с сохранением его естественной точки прикрепления в области пяточного бугра (рис. 32). Это обеспечивает наибольшую физиологичность и прочность соединения, так как исключается возможность преждевременного рассасывания материала, появления аутоиммунных реакций, что является профилактикой образования лигатурных свищей в послеоперационном периоде.

Рис. 28. Сшивание ахиллова сухожилия по Кюнео (схема операции)

Техника операции. Делается разрез длиной 5—6 см по внутреннему краю ахиллова сухожилия. Рассекаются кожа и фасция, выделяется сухожилие длинной подошвенной мышцы, захлестывается тупым крючком и выводится в рану. Выделенное сухожилие заправляется в фигурный паз головки специального инструмента, слегка натягивается; при этом головка инструмента двигается в проксимальном направлении по сухожилию как по направляющей, тупо раздвигая мышечные волокна, до тех пор, пока не достигнет требуемой глубины, после чего сухожилие перекусывается. Инструмент и сухожилие извлекаются из раны. Таким образом, образуется участок

сухожилия длинной подошвенной мышцы в 30—40 см, один конец которого имеет фиксацию у пяточного бугра, а другой — свободный. Для сшивания разорванного сухожилия с помощью сухожилия длинной подошвенной мышцы используется атравматичная игла многоразового действия с эластичным трубчатым удлинителем.

После экономного иссечения видимых нежизнеспособных тканей поврежденного ахиллова сухожилия через концы его в пределах здоровых тканей проводят сухожилие длинной подошвенной мышцы и натягивают ее для максимального сближения и сопоставления. Для надежного сшивания концов ахиллова сухожилия достаточно 5—6 стежков. При этом удлинитель обеспечивает удобство манипуляций при наложении последних стежков, когда сухожилие длинной подошвенной мышцы почти полностью израсходовано. Оставшийся конец его освобождается от иглы, растягивается в ширину так, что образуется тонкая пластина. Она укладывается на заднюю поверхность ахиллова сухожилия, перитонизируя зону соединения его концов, т. е. производится дополнительная пластика.

В послеоперационном периоде проводится иммобилизация оперированной поверхности конечности сроком на 1,5 месяца большой гипсовой повязкой (от кончиков пальцев до средней трети бедра) в положении сгибания в коленном суставе под углом 150° и в голеностопном суставе под углом 120°.

Источник: http://www.medical-enc.ru/sport/travmatologiya/razryv-ahillova-suhozhiliya-2.shtml

Разрыв ахиллова сухожилия

Функция трехглавой мышцы голени состоит в том, что она является мощным сгибателем стопы и голени.

Разрыв ахиллова сухожилия может быть открытым и закрытым (подкожньм).

Помнить! Все раны, особенно локализованные вблизи ахиллова сухожилия, должны быть тщательно обследованы, необходима также проверка функции трехглавой мышцы голени.

Такое повреждение ахиллова сухожилия наступает в момент прыжка или приземления после прыжка у прыгунов, волейболистов, гимнастов, фехтовальщиков, у артистов балета.

Многие исследователи считают, что разрыв ахиллова сухожилия возникает вследствие его хронического заболевания от перенапряжения. У спортсменов, танцоров, акробатов дегенеративные изменения ахиллова сухожилия носят профессиональный характер.

2. Средняя треть — в собственно ахилловом сухожилии (наиболее частая локализация).

3. Нижняя треть — над бугром пяточной кости.

4. Отрыв сухожилия от пяточного бугра:

— без повреждения кости;

— с отрывом части бугра.

— Осмотр выявляет западение над местом разрыва, выраженность которого зависит от величины отека и кровоизлияния; отек, кровоизлияние, которое может распространяться от места разрыва ахиллова сухожилия до бедра (кровоизлияние проявляется через 2-3 дня после разрыва).

— Пальпация выявляет дефект сухожилия: пальпируются два утолщения в местах расположения центрального и периферического концов разорванного сухожилия.

— Активное сгибание стопы невозможно при полном разрыве ахиллова сухожилия; при частичном разрыве активные движения возможны, но ослаблены.

— Пассивные движения в голеностопном суставе возможны, но резко болезненны вследствие растягивания концов разорванного ахиллова сухожилия.

— Положительный симптом Томпсона: икроножную мышцу сдавливают рукой в верхней трети, в норме стопа принимает положение сгибания. При разрыве ахиллова сухожилия со сдавлением икроножной мышцы натяжение сухожилия не передается на пяточный бугор, и движение в голеностопном суставе (подошвенное сгибание стопы) отсутствует.

— Полное выпадение функции трехглавой мышцы голени: больной не может встать на полупальцы поврежденной ноги.

— Хромота при ходьбе вследствие выпадения функции трехглавой мышцы.

— Положительный симптом Пирогова: больной лежит на кушетке на животе, стопы свешиваются через край. Больному предлагают сократить трехглавые мышцы обеих голеней, при этом на здоровой ноге проявляются контуры наружной и внутренней головок икроножной мышцы, на поврежденной ноге головки икроножной мышцы не контурируются.

— при дефекте сухожилия или его разволокнении необходимо пластическое восстановление сухожилия; мостовидная аутопластика по Чернавскому, аутопластика по Никитину, лавсанопластика.

— чрескожный погружной шов при свежих разрывах, предложенный профессором кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского государственного медицинского университета С.Г. Гиршиным.

— Уровень разрыва ахиллова сухожилия определяется пальпаторно; бриллиантовой зеленью отмечаются контуры сухожилия, икроножной мышцы и диастаз между концами.

— Хирургической режущей иглой с нитью (хромированный кетгут) в поперечном направлении прокалывается кожа вместе с сухожилием непосредственно у места прикрепления к пяточному бугру.

— Вводится игла в ту же точку выкола на коже и проводится обратно в косом направлении. Над кожей выстоит лигатурная петля. Натяжением нити она легко погружается под кожу.

— Аналогично игла с нитью проводится с другой стороны; после 2-3-кратного прошивания сухожилия и кожи лигатуры выводятся в дистальный конец разрыва. После каждого прошивания нити натягиваются.

— Прошивается в поперечном направлении брюшко икроножной мышцы в нижней трети голени на 6-7 см выше разрыва ахиллова сухожилия.

— Постепенно после 2-4-кратного прошивания лигатура выводится в проксимальный конец разрыва сухожилия. После каждого прошивания нити натягиваются.

— Если лигатурная петля при погружении смещает и втягивает за собой кожу, последняя освобождается мобилизацией кровоостанавливающим зажимом типа "москит".

— Лигатуры соединяются с каждой стороны путем проведения нитей через те же отверстия в коже, в которые выведены лигатуры из дистального конца разорванного сухожилия.

— Концы обеих лигатур одновременно или последовательно завязываются с двух сторон при сгибании голени в коленном суставе до 50-80° и максимальном сгибании стопы. Узлы после завязывания легко погружаются "москитом" через те же отверстия от прокола иглы.

— На образовавшиеся после погружения узлов точечные ранки на коже накладывают по одному узловому шву тонким кетгутом.

— Накладывается рассеченная гипсовая повязка до средней трети бедра. Голень согнута в коленном суставе до угла 40-50°, стопа согнута до угла 45°.

— Через 3 недели после вмешательства высокая гипсовая повязка меняется на "сапожок". Стопа устанавливается в сгибании под углом 5-10°. К гипсовой повязке пригипсовывается каблук, и больной полностью нагружает ногу.

— Через 3 недели гипсовую повязку снимают. Суммарный срок фиксации б недель.

— Бинтование эластичным бинтом, лечебная гимнастика, массаж, плавание в бассейне, теплые ванны, парафиновые аппликации для усиления тонуса и силы икроножной мышцы.

— В течение первых 4-6 недель после снятия гипсовой повязки необходимо пользоваться каблуком высотой не менее 2,5 см.

Помнить! Полное восстановление функции трехглавой мышцы голени при разрыве ахиллова сухожилия возможно только при своевременном раннем оперативном вмешательстве. Если разрыв ахиллова сухожилия не диагностирован и больной продолжает ходить, нагружая больную ногу, концы ахиллова сухожилия постепенно отдаляются друг о друга, чему способствует укорочение трехглавой мышцы в силу ее эластичности и опускание пяточного бугра из-за выпадения функции трехглавой мышцы голени.

Воротников Александр Анатольевич, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ СтГМА,

Барабаш Юрий Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры,

Апагуни Артур Эдуардович, кандидат медицинских наук,

Анисимов Игорь Николаевич, кандидат медицинских наук,

Мосиянц Вачаган Григорьевич, ассистент Еникеев Марат Рафаэлевич, ассистент.

Источник: http://bone-surgery.ru/view/razryv_ahillova_suhozhiliya

Способы лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия

Лечение пациентов с разрывами ахиллова сухожилия должно быть направлено на восстановление целостности ахиллова сухожилия и возврат пациента к физической активности на уровне, близком к таковому до травмы. Помимо этого, лечение должно минимизировать осложнения. Это может быть достигнуто как консервативным, так и оперативным способами [435, 583, 771]. В настоящее время нет четкого консенсуса в вопросе оптимальной тактики лечения разрыва ахиллова сухожилия. Установлено, что главным преимуществом оперативного лечения перед консервативным является снижение риска реруптуры, в то время как возрастает риск других осложнений [389, 435, 663, 771]. Хирургическое лечение может быть выполнено открытым, чрескожным и эндоскопическим способами, после чего применяются различные способы иммобилизации (лонгеты, функциональные брейсы) [663, 771]. Категоричные рекомендации по выбору способа лечения отсутствуют, так что он определяется предпочтениями пациента и хирурга с учетом желаемых функциональных результатов [485].

Основным методом лечения подкожных разрывов пяточного сухожилия является оперативный. По нашему мнению, закрытое повреждение пяточного сухожилия не является показанием к экстренной операции, однако желательно раннее хирургическое вмешательство. Большинство наших больных были по разным причинам оперированы на протяжении 1—2 недели после госпитализации. Более поздние оперативные вмешательства давали худшие результаты, так как возникала стойкая ретракция икроножной мышцы, гипотрофия, фиксация ее рубцами, развитие необратимых функциональных нарушений нервно-мышечного аппарата, выражавшееся в нарушении возбудимости тонуса и биоэлектрической активности мышцы. Задачи оперативного лечения: восстановление непрерывности сухожилия, создание нормального физиологического натяжения икроножной мышцы, восстановление опороспособности передней части стопы.

Многие авторы отвергают оперативное лечение разрывов ахиллова сухожилия, обосновывая свою точку зрения высокой частотой его осложнений [332, 339, 477, 601, 722, 721]. Arner и Lindholm [157], подведя итоги лечения 86 пациентов с разрывами ахиллова сухожилия, зарегистрировали осложнения в 24% случаев, включая два случая тромбоза глубоких вен, один из которых привел к тромбоэмболии легочной артерии и к летальному исходу. В трех случаях имели поверхностные инфекции области хирургического вмешательства, в одиннадцати – некрозы краев раны и реруптура имела место в четырех случаях. В более поздних исследованиях частота осложнений была значительно меньшей. Soldatis и соавторы в результате лечения 23 пациентов сообщили о двух осложнениях, оба из которых были представлены замедленным заживлением операционной раны [714]. Больший успех, вероятно, был обусловлен накопленным опытом хирургических вмешательств, отточенной и усовершенствованной техникой. Тем не менее, наиболее часто и стабильно встречаются осложнения процесса заживления операционной раны, весьма характерные после продольного разреза по задней поверхности голени, где мягкие ткани отличаются небогатым кровоснабжением [352].

Консервативное лечение вполне допустимо даже у молодых людей, не имеющих спортивных запросов. Например, в проспективном рандомизированном исследовании, включившем 40 пациентов со свежими разрывами ахиллова сухожилия, было сформировано две группы. В одной из них применялось консервативное лечение путем иммобилизации передней лонгетой в эквинусном положении на восемь недель, а в другой иммобилизацию лонгетой выполняли в течение трех недель, а затем применяли раннюю контролируемую мобилизацию при помощи шины Sheffield. Этот ортез ограничивает плантарную флексию на уровне 15 градусов, но позволяет выполнять движения в суставах Шопара и Лисфранка. Пациенты во второй группе значительно быстрее восстанавливали амплитуду движений в голеностопном суставе и раньше достигали нормального для них уровня повседневной активности. Сила плантарной флексии в результате лечения была одинаковой в группах, и не было отмечено ни одного случая элонгации ахиллова сухожилия. Повторный разрыв авторы наблюдали по одному случаю в каждой группе [677].

Существует достаточно много приверженцев консервативного лечения, однако в течение последних трех десятилетий наиболее часто применяется оперативное лечение, особенно у молодых пациентов и у спортсменов, а также в тех случаях, когда после травмы прошло несколько суток и пациент не получал никакого лечения.

Споры о том, какой способ лечения наилучший, будут, по всей видимости, бесконечны, так как вряд ли стоит ожидать консенсуса между хирургами, получающими большую [213, 338, 395] и малую частоту осложнений [250, 342, 381] и редкие реруптуры [202, 286, 388].

Наиболее целесообразно положение пациента лежа на животе или полубоком с подложенной сбоку от туловища подушкой. При этом стопы пациента должны свисать с края операционного стола. К столу монтируют подставку, на которую в ходе операции можно положить стопу пациента так чтобы придать ей эквинусное положение. С этой целью может использоваться столик операционной сестры. Обрабатывают стопу и всю голень.

Хирургический доступ для открытого шва ахиллова сухожилия должен учитывать следующие особенности:

  • Поверхностнее икроножного апоневроза и ахиллова сухожилия проходит икроножный нерв (n.suralis), который косо пересекает эти образования и в средней и дистальной третях ахиллова сухожилия располагается латеральнее него.
  • Оперативному лечению разрывов ахиллова сухожилия традиционно свойственна высокая частота инфекционных осложнений и краевых некрозов операционной раны, которые после заживления значительно увеличивают размеры рубца.
  • В ходе доступа должен быть максимально сохранен паратенон, который ответственен не только за кровоснабжение сухожилия, но и образует скользящий аппарат.
  • Грубые рубцы по задней поверхности в нижней трети голени причиняют не только эстетические неудобства, но и могут быть болезненными и затруднять ношение обуви.

Менее всего этим требованиям отвечает продольный доступ по срединной линии (Рисунок 32). Продольные доступы обеспечивают хороший обзор сухожилия, но при их закрытии нередко возникает натяжение раны, могущее повлечь за собой развитие краевых некрозов. Отдельные авторы рекомендуют в таких случаях даже прибегать к профилактическим послабляющим разрезам [53, 82]. Более того, после продольного доступа с высокой вероятностью образуется гипертрофический кожный рубец, который постоянно травмируется при натяжении кожи (при тыльном сгибании стопы) и при давлении задника обуви. По этим причинам продольный доступ практически не упоминается в литературе, но, с другой стороны, он располагается на границе двух ангиосомов (кровоснабжаемых малоберцовой и задней большеберцовой артериями), и с этой точки зрения он, наоборот, благоприятен.

Ввиду этого особенный интерес представляют те работы, в которых исследуется кровоснабжение покровных тканей над ахилловым сухожилием, но, к сожалению, их оказалось не так много. Пожалуй, первая работа P.A. Haertsch и соавторов на эту тему вышла в 1981 году. В 1985 году Carriquiry и соавторы [243] описали анатомию перегородочно-кожных сосудов голени, а в 1987 году Taylor и Palmer [737] описали сосудистые территории (ангиосомы) с точки зрения пластической и реконструктивной хирургии. В 1997 году Whetzel и соавторы [791] изучали сосудистую сеть голени с инъекционных методик. Все эти исследования были качественными и не изучали плотность сосудистой сети в коже над ахилловым сухожилием.

Нам удалось обнаружить только одно количественное исследование плотности сосудистой сети: в 2010 году H. Yepes и соавторы опубликовали работу, в которой они изучали плотность сосудов спомощью специального программного обеспечения [812]. В результате они выделили три зоны: медиальную, латеральную и заднюю (Рисунок 31). Медиальная зона расположена между постеромедиальным краем ахиллова сухожилия и медиальной лодыжкой. Перфузия кожи в этой области характеризовалась относительным постоянством и обеспечивалась за счет 3-4 перфорантных артерий (диаметром от 0,9 до 1,1 мм). Кроме того, эти же перфорантные сосуды кровоснабжали и паратенон с медиальной стороны. Плотность сосудов в медиальной зоне равнялась 143±31 условным единицам.

Латеральная зона располагается от постеролатерального края ахиллова сухожилия и до заднего края латеральной лодыжки. Сосудистая сеть характеризовалась меньшим постоянством: в 70% случаев кровоснабжение осуществлялось за счет малоберцовой артерии, а в 30% — за счет возвратной ветви малоберцовой артерии. И в том, и в другом случае имелись 3-4 перфорантных артерии (0,8-0,9 мм в диаметре), которые, кроме того, кровоснабжали и паратенон. Плотность сосудистой сети составила 132±23 условных единицы.

Задняя зона располагается непосредственно над ахилловым сухожилием и характеризуется наименьшей плотностью сосудов (103±19 условных единиц). Кровоснабжение в этой зоне осуществляется за счет перфорантных сосудов и за счет артериол, анастомозирующих с сосудистой сетью медиальной и латеральной зон.

Авторы делают вывод о том, что с точки зрения плотности сосудистой сети доступы через заднюю зону нежелательны. Но с другой стороны, как мы уже отмечали, именно такой доступ будет располагаться между двумя ангиосомами. Соответственно, этот теоретический конфликт целесообразно разрешить клиническими исследованиями, но, к сожалению, нам не известны работы на эту тему с качественным дизайном.

Рисунок 31. Васкуляризация кожи над ахилловым сухожилием. Выделяют три зоны: заднюю (с наименьшей плотностью сосудистой сети), латеральную и медиальную (равная плотность сосудистой сети) [812]

Остальные доступы можно условно разделить на на околосухожильные, фигурные и миниинвазивные. Околосухожильный доступ может быть линейным или изогнутым. Впервые его применил E. Abraham и A. Pankovich в 1975 году [136].

Ряд хирургов предпочитают разрезы по латеральному краю сухожилия на том основании, что кожа наружных отделов голени более подвижная [69, 71, 117, 290]. Другие, во избежание повреждения икроножного нерва, используют медиальный доступ [55, 88, 104, 157, 274]. Преимущества околосухожильного доступа заключаются в сохранении неповрежденной кожи непосредственно над сухожилием, относительно высокая косметичность рубца и сохранение кровоснабжения краев раны при экономной диссекции. В связи с тем, что кожные складки ориентированы поперечно ходу ахиллова сухожилия, возможен и зигзагообразный доступ [6, 93, 94, 388].

На высокую частоту проблем с заживлением послеоперационной раны указывали еще в 1955 году Lawrence, Cave и O’Connor, подытожившие результаты лечения пациентов с разрывами ахиллова сухожилия, проходивших лечение в Massachusetts General Hospital с 1900 по 1954 год [475]. По данным разных авторов, частота краевых некрозов послеоперационной раны варьирует от 3 до 35 и более процентов. Кожа над ахилловым сухожилием располагается на границе двух сосудистых бассейнов – задней большеберцовой и малоберцовой артерий, и ее перфузия по сравнению с другими участками тела невелика [352]. Кроме того, на уровне лодыжек мягкие ткани малоподвижны и их объем невелик, возникающий послеоперационный отёк достаточно легко компрометирует и без того невысокую перфузию кожи. В ходе доступа к ахиллову сухожилию рассекается глубокая фасция голени, которая выполняет функцию retinaculum сухожилия, формируя его изгиб в дистальной части. В результате этого, после операции изгиб сухожилия кпереди уменьшается, что приводит к дополнительному давлению на послеоперационную рану.

Рисунок 32. Доступы, применяемые для шва ахиллова сухожилия. А – линейный, Б – латеральный околосухожильный, В – изогнутый медиальный околосухожильный по E. Abraham и A. Pankovich [136], Г – зигзагообразный, Д – S-образный по Inglis и Sculco [388].

Волне логично, что эту проблему хирурги пытались разрешить, совершенствуя хирургический доступ и используя иные хирургические пособия. Например, A. Mohammed и соавторы использовали мягкотканую префабрикацию, которая выполнялась при помощи экспандера в течение 8-10 недель у четверых пациентов с высоким риском некроза послеоперационной раны [569].

Aldam С.Н. (1989) использовал поперечный разрез при лечении 41 пациента с разрывами ахиллова сухожилия, который оказывался достаточным для выполнения блокирующего шва Bunnell (Рисунок 33). Осложнения процесса заживления операционной раны автор наблюдал только в одном случае. [144]. К сожалению, в своей работе Aldam не уточнил средний срок, который прошел с момента разрыва сухожилия до операции. Случаи несвежих разрывов ахиллова сухожилия, вероятно, будут ограничивать использование предложенной им методики.

Для уменьшения риска некроза послеоперационной раны еще в 1973 году было предложено использовать Z-образную пластику [343, 646], а S.M. Green и P.J. Briggs в 2002 году предложили использовать для оперативного лечения разрывов ахиллова сухожилия прямую и обратную Z-пластику (Рисунок 34) [348]. К сожалению, малое число пациентов, вошедших в эти исследования, не позволяет оценить эффективность Z-пластики. В любом случае, если предпринято решение использовать Z-пластику, следует руководствоваться общими принципами пластического закрытия ран, которые подразумевают полнослойное формирование лоскутов с сохранением субдермальной сосудистой сети, а вершина лоскута должна иметь угол в 60 градусов [666].

Рисунок 33. Поперечный доступ по Aldam [144]. Этапы операции.

J.S. Chana и соавторы предложили использовать оригинальный П-образный доступ, благодаря которому сразу формируется несвободный мягкотканый лоскут на дистальном основании. Вертикальные границы лоскута располагаются чуть позади обеих лодыжек, а верхняя граница проходит над икроножным апоневрозом. Таким образом, стороны лоскута соотносятся как 3:1. После операции лоскут подшивается к нативному месту, а если доступ применяется по поводу операций, направленных на удлинение ахиллова сухожилия, то после ушивания раны по верхней границе лоскута образуется дефект, который закрывают полнослойным или расщепленным кожным лоскутом (Рисунок 35). Авторы применяли такой доступ в трех случаях, один из которых – свежий разрыв ахиллова сухожилия, второй – застарелый, а в третьем случае доступ использовался для удлинения ахиллова сухожилия [255].

A. P. Rumian и соавторы предложили использовать латеральный доступ, который они применили у 71 пациента со свежими разрывами ахиллова сухожилия. В 92% случаев операция выполнялась под жгутом, что облегчало идентификацию икроножного нерва, после чего выполнялось сшивание разорванного сухожилия по Kessler. По их данным, частота краевых некрозов раны составила 1,4%, в 2,8% авторы наблюдали рефлекторную симпатическую дистрофию (разрешилась спонтанно в течение 6-10 месяцев), и в 1,4% случаев они наблюдали нейропатию икроножного нерва (Рисунок 36) [673].

Рисунок 34. Прямая (слева) и обратная Z-пластика [348].

Рисунок 35. П-образный доступ по Chana и результат через 6 месяцев [255].

Рисунок 36. Латеральный доступ по A.P. Rumian [673]. Слева – линия доступа. Справа – выделение икроножного нерва.

M.R. Carmont и N. Maffulli предложили использовать двухдоступную методику реконструкции ахиллова сухожилия, преимуществами которой является сохранение интактной кожи над местом разрыва ахиллова сухожилия, что должно благотворно влиять на сохранение кровоснабжения в этом месте (Рисунок 37) [241]. Авторы применяли предложенный способ только для лечения пациентов с застарелыми разрывами, однако мы считаем, что он может быть полезен и при оперативном лечении пациентов со свежими разрывами.

Рисунок 37. Двухдоступная методика по M.R. Carmont и N. Maffulli [241]. А – Линии доступов. Б – мобилизована и прошита дистальная культя сухожилия. В – Мобилизована и прошита проксимальная культя сухожилия. Поскольку методика применялась для лечения пациентов с застарелыми разрывами, авторы дополнительно армировали шов сухожилием m. peroneus brevis.

Мы считаем целесообразным использовать Z- образный разрез по задней поверхности голени в проекции разрыва ахиллова сухожилия (Рисунок 38), который ушивают следующим образом: края раны, находящиеся на линиях aa` и bb`, сшивают между собой (точки d, d`, c), при этом не восстанавливают исходное положение точек c и с`. Благодаря появлению отрезка сс` ослабевает натяжение раны в горизонтальном направлении, что положительно сказывается на перфузии кожи и, соответственно, на заживлении, и снижает вероятность краевого некроза.

Рисунок 38. А — Схематичное изображение Z-образного доступа. Б — Схематический вид раны перед ушиванием. Линии сведения лоскутов. В — Схематический вид ушитой раны. Линии сведения лоскутов.

Предложенный нами Z-образный доступ был применен у 34(36,2%) пациентов со свежими и застарелыми разрывами ахиллова сухожилия (Рисунок 39), а его эффективность сравнивали с результатами использования линейного парасухожильного доступа у 60(63,8%) пациентов. После операции изучали такие параметры, как частоту и площадь краевых некрозов, нарушение чувствительности в зоне иннервации икроножного нерва, частоту лигатурных свищей, спаянность рубца с подлежащими тканями и удовлетворенность пациента внешним видом рубца . Так как площадь некроза раны является динамической величиной и может как увеличиваться, так и уменьшаться, то для сравнения мы брали максимальную зарегистрированную площадь.

В послеоперационном периоде краевые некрозы операционной раны возникли только у 2(5,9%) пациентов с Z-образным доступом. У одного пациента дефект мягких тканей возник при падении на костылях после поскальзывания (с расхождением неокрепшего послеоперационного рубца в результате падения). У этого пациента площадь краевого некроза (дефекта мягких тканей) составила 1 см 2 . Так как у этого пациента имелась реруптура, то было предпринято оперативное лечение, в ходе которого и был скорректирован диастаз краев раны. У второго пациента из группы с Z-образным доступом (Рисунок 40) краевой некроз площадью 0,5 см 2 был успешно разрешен с помощью консервативных мероприятий.

Рисунок 39. Этапы Z-образного доступа на примере пациента А.

Рисунок 40. А — краевой некроз послеоперационной раны после Z-образного ступа, Б – после околосухожильного доступа.

В группе пациентов с прямыми доступами краевые некрозы послеоперационной раны развились у 19(31,7%) больных (Рисунок 40) и их средняя площадь равнялась 1,6±0,2 см 2 . Во всех случаях краевые некрозы локализовались у нижнего полюса раны. У 17(28,3%) пациентов из группы с прямым доступом краевой некроз эпителизировался в результате консервативных мероприятий, а у 2(3,3%) пациентов потребовались хирургические вмешательства. У одного из них была выполнена хирургическая обработка с дерматотензией, а второму была выполнена несвободная пластика островковым лоскутом на сосудистой ножке.

Площадь некрозов была достоверно меньшей среди пациентов с Z-образным доступом (p=0,0044), частота некрозов при непараметрическом анализе была также достоверно меньшей (Таблица 4).

Таблица 4. Непараметрический анализ частоты краевых некрозов в группах с Z-образным и околосухожильным (прямым) доступом

Неврологические нарушения, обусловленные повреждением икроножного нерва, имели место у 1(2,9%) пациента из группы с Z-образным доступом и у 2(3,3%) пациентов из группы с прямым доступом. По частоте этих осложнений группы не различались между собой, а функция нерва во всех случаях восстановилась полностью и самостоятельно без выполнения дополнительных хирургических вмешательств, фармакологической и физиотерапевтической коррекции.

Лигатурные свищи на различных этапах наблюдения нам встретились только у 2(3,3%) пациентов из группы с прямым доступом. Такая низкая частота этих осложнений, на наш взгляд, была обусловлена тем, что для сшивания паратенона мы использовали рассасывающийся шовный материал. Спаянность послеоперационного рубца с подлежащими тканями также оказалась меньшей при использовании Z-образного доступа (Таблица 5), и удовлетворенность пациентов внешним видом рубца была большей в группе Z-образного доступа (Таблица 6).

Таблица 5. Подвижность послеоперационного рубца в группах

Таблица 6.Удовлетворенность пациентов внешним видом послеоперационного рубца

Таким образом, Z-образный доступ позволил достоверно снизить как частоту, так и площадь краевых некрозов послеоперационной раны вне зависимости от того, был ли у пациента свежий или застарелый разрыв, но при этом доступ не влиял на спаянность послеоперационного рубца и на удовлетворенность пациентов.

Вне зависимости от того, какой доступ будет выбран, его размеры должны позволять выполнить планируемый шов ахиллова сухожилия. После рассечения кожи обнажается паратенон, который вскрывают вдоль хода сухожилия. При этом необходимо свести к минимуму диссекцию между паратеноном и подкожно-жировой клетчаткой, чтобы сохранить сосудистую сеть обеих структур. Если в ране визуализируется икроножный нерв, то его отводят в латеральном направлении. Целенаправленный поиск икроножного нерва нецелесообразен. После рассечения паратенона вскрывается гематома в месте разрыва, которая в зависимости от давности разрыва может находиться на различных стадиях соединительнотканного перерождения. В любом случае ее эвакуируют полностью. Далее обнажаются проксимальная и дистальная культи разорванного сухожилия, которые имбибированы кровью.

Для снижения риска краевого некроза раны разрабатывались и другие методики оперативного лечения разрывов ахиллова сухожилия, такие как чрескожный шов и эндоскопический шов, которые будут рассмотрены позже.

После выделения культи сухожилия и эвакуации гематомы приступают к восстановлению целостности сухожилия. Чаще всего для соединения концов сухожилия накладывают сухожильный шов. Целью шва сухожилия является удержание разорванных концов сухожилия в контакте друг с другом до тех пор, пока формирующаяся в месте разрыва ткань сама не будет способной поддержать необходимую длину сухожилия. При этом значительное натяжение сухожилия при сшивании может привести в последующем (при выведении стопы в правильное положение) к несостоятельности сухожильных швов либо к сохранению эквинусного положения стопы.

К сожалению, шовные нити не только удерживают концы сухожилия в контакте, но и могут сдавливать внутрисухожильные сосуды, изменять внутритканевое давление, нарушать ориентацию регенерирующих волокон, вызывать продуктивное воспаление и усиливать образование спаек, а также служить источником развития инфекции [20, 38, 50, 56, 110, 130]. Ряд авторов считает, что через 3-4 недели сухожильный шов становится ненужным, т.к. концы сухожилия уже удерживаются молодой рубцовой тканью [15, 50, 99, 434, 544], а удаление нити из сухожилия в этот период будет только способствовать правильному распределению сил натяжения и, следовательно, ремоделированию рубца. Поэтому многие хирурги отдают предпочтение съемному проволочному шву Bunnell [121, 229, 696 и др.].

Всего известно около ста видов сухожильных швов, причем практически все они могут использоваться для сшивания ахиллова сухожилия. Принципиально сухожильные швы мы предлагаем классифицировать следующим образом:

  • По количеству нитей, пересекающих место разрыва: двух-, четырех-, шестижильные, парно жильные и т.д., с использованием блок-петель в месте разрыва
  • По количеству узлов (количеству связываемых нитей), при завязывании которых сопоставляются разорванные концы сухожилия: одно-, двух-, трех-, четырехузловые.
  • По месту расположения стягивающих узлов: вне места разрыва, в месте разрыва, комбинированные
  • По расположению нитей (направлению векторов сил) относительно оси сухожилия: преимущественно параллельное (недеформирующие сухожильные волокна), крестообразное или косое прохождение нитей (деформирующее сухожильные волокна), с сопоставлением концов сухожилия не «конец-в-конец» (по Пульвертафту, спиральные швы).
  • По преобладающему месту расположения нитей: на поверхности сухожилия (обвивные, матрацные, зигзагообразные), погружные, периферические (эпитендинозные), комбинированные.
  • По расположению нитей на поперечном срезе сухожилия: одноплоскостные, многоплоскостные (располагающиеся в разных секторах поперечного среза)
  • По методу фиксации: истинно сухожильные, с фиксацией к кости (чрескостный канал, якорный фиксатор), гарпунные.
  • По варианту прошивания проксимальной и дистальной культи сухожилия: зеркальные (культи прошиваются одинаково), ассиметричные (культи прошиваются по-разному)
  • По биомеханическому предназначению: несущие нагрузку (ствольные швы) и адаптирующие (эпитендинозные, разновидности шва Клейнерта)

Однако, несмотря на многообразие предложенных сухожильных швов, на протяжении многих десятилетий широко использовались далеко не все из них. К наиболее распространенным можно отнести ставший классическим шов, предложенный французским хирургом В. Cuneo (). При этом шве соединение концов сухожилия выполняется двумя внутриствольными зигзагообразными швами с выведением концов нитей в плоскости срезов сухожилия. Примечательно, что такое эпонимическое наименование встречается преимущественно в отечественной литературе [24, 36, 43, 53, 82, 94], а в иностранной такой шов называют именем английского хирурга Sterling Bunnell () [228, 230, 439] (Рисунок 41). В результате выполненного нами библиографического поиска мы не смогли обнаружить каких-либо печатных работ на тему сухожильного шва, принадлежащих перу В. Cuneo, а работа Sterling Bunnell, посвященная лечению повреждений сухожилий сгибателей кисти, была опубликована в журнале Surgery, Gynecology and Obstetrics в январе 1918 года [228]. Двойное эпонимическое именование шва «Slerling Bunnell-Cuneo’s lace suture» обнаружено нами лишь однажды [437]. Таким образом, этот сухожильный шов по всей видимости целесообразно называть именем Bunnell, или, учитывая отечественные традиции, можно применять и двойной эпонимический термин: Bunnell-Cuneo. В литературных источниках можно встретить различные модификации этого вида шва, отличающиеся количеством перекрестов в сухожилии (короткие и длинные варианты в зависимости от числа повторяющихся «мономеров»), местом завязывания узла (вне места разрыва, внутри места разрыва) и количеством узлов (один или два).

Рисунок 41. Варианты шва по Bunnell-Cuneo

В течение многих десятилетий этот шов оставался наиболее популярным среди хирургов [44, 45, 46, 133]. Многие хирурги до сих пор используют в своей работе этот шов, в основном на кисти и предплечье [25, 32, 122]. Некоторые авторы для увеличения прочности шва Bunnell-Cuneo предлагали располагать его «мономеры» в разных плоскостях [133]. Однако шов Cuneo-Bunnell нельзя назвать простым и малотравматичным, так как он требует относительно большого числа вколов и выколов нити. Причем сделать это нужно на сравнительно небольшом отрезке, отступя от среза сухожилия 0,7-1 см [41], 1-1,5 см [47] или 2 см [77]. Существенными недостатками шва Bunnell-Cuneo являются сдавление сосудов и разволокнение ткани сухожилия [103].

Модификацией шва Bunnell-Cuneo, традиционно в отечественной литературе именуемой швом Bunnell, является шов с меньшим количеством перекрестов. Еще в 1936 году А.М. Дыхно предложил атравматичный сухожильный шов, при наложении которого каждый «новый» вкол иглы производится в место выкола [49]. Этот прием Е.Маннингер (1982) применял при использовании шва Bunnell [76]. Позднее в эксперименте было доказано, что чем большая часть шовного материала погружена в ткань сухожилия, тем прочнее шов [781]. Однако при использовании этого шва, по мнению многих авторов, нарушается кровообращение сухожилия за счет деформации при затягивании (Рисунок 42). Так, например, L.Milford писал, что шов Bunnell-Cuneo приводит к деваскуляризации концов сухожилия. Этот недостаток, отсутствующий у швов с параллельным расположением нитей и блокирующими петлями, стал причиной уменьшения популярности шва Bunnell-Cuneo [566]. Помимо нарушения кровоснабжения, деформация, возникающая при затягивании шва, служит причиной и переориентации хода сухожильных волокон, что неминуемо приведет к снижению биомеханических свойств сухожилия, в частности его эластичности.

Рисунок 42. Схема деформации концов сухожилия зигзагообразным швом и петлевым, дополненным эпитендинозным швом.

Другой группой сухожильных швов являются швы с прохождением нитей параллельно оси сухожилия и фиксацией внутри него с помощью петель. Сразу стоит оговорить, что петли по взаимоотношению продольного и поперечного компонентов нити могут быть двух видов: блокирующими и охватывающими (Рисунок 43). Считается, что блокирующие петли обеспечивают более надежную фиксацию нити в сухожилии, в то время как охватывающие способны протягиваться через сухожилие при приложении значительной нагрузки к нити. Положительным их качеством является меньшее количество шовного материала на поверхности сухожилия, что принципиально для интрасиновиальных швов.

Рисунок 43. Блокирующие и охватывающие петли

Другим распространенным представителем группы швов с расположением нитей параллельно сухожильным волокнам и с охватывающими петлями является шов по Kessler, который предложил свою методику сухожильного шва в 1973 году [433]. Позже этот шов в небольшой модификации стал очень популярным, но на самом деле эта модификация шва была предложена японским хирургом T. Tajima, который использовал такой шов в своей практике еще до 1963 года [302]. Но на самом деле шов Kessler-Tajima является разновидностью шва В.И. Розова, который описал этот шов в своей диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук еще в 1951 году [101, цит. по 151, 252 и др.] (Рисунок 44).

Рисунок 44. Швы семейства Kessler: А – классический шов Kessler; Б – двойной шов Kessler; В, Г – модификации шва Розова- Kessler-Tajima

Идея параллельного проведения нитей внутри сухожилия с фиксацией охватывающими петлями на поверхности сухожилия используется в шве Казакова, весьма популярном среди отечественных хирургов. Однако относительная сложность его выполнения и обилие шовного материала на поверхности сухожилия стали причинами его модификаций. Например, так появился шов Казакова-Розова, который по сути представляет собой шов Розова с еще одним ярусом охватывающих петель (Рисунок 45) [56, 57, 87, 89, 104, 106].

Все описанные варианты швов оставляют хирургу простор для их изменения и комбинирования. Так, возможно наложение шва Казакова-Розова как обратного, так и прямого, с различным количеством узлов и их положением. Например, накладывая двойной шов Розова-Kessler-Tajima, получаем шов Lee [480]. При выполнении прямого шва Казакова-Розова и завязывании узла на поверхности одного из концов сухожилия получаем шов по Фришу (Рисунок 46).

К наиболее «старым» сухожильным швам относится и шов с проведением нитей перпендикулярно оси сухожилия, предложенный M.L. Mason в 1940 году [542, 543] (Рисунок 47).

Рисунок 45. А – шов Казакова; Б – шов Казакова-Розова (прямой); В – шов Казакова-Розова (обратный); Г- модифицированный шов Казакова-Розова (прямой)

Рисунок 46. А — модифицированный шов Казакова-Розова (обратный); Б — шов Фриша; В — шов Lee [480, 481] (модифицированный двойной шов Kessler)

Рисунок 47. Шов с блокирующими петлями по Mason [542, 543]

К швам с преобладающим расположением нитей на поверхности сухожилия можно отнести и эпитендинозные швы. Такие их разновидности как матрацный, восьмиобразный, шов Роттера (Рисунок 48) выполняются с помощью нескольких отдельных нитей с отдельными узлами, а другие могут быть выполнены с помощью одной нити, огибающей сухожилие по всей его окружности (Рисунок 49). Все эти разновидности для сшивания ахиллова сухожилия самостоятельно не используются, а могут быть наложены только как дополнительные адаптирующие швы.

Рисунок 48. Эпитендинозные швы: А – матрацный; Б – восьмиобразный; В — циркулярный узловой шов Роттера

Рисунок 49. Эпитендинозные непрерывные швы: А – непрерывный блокированный; Б – непрерывный обвивной; В – перекрестный простой; Г – перекрестный погружной (по Halsted); Д – простой погружной; Е – перекрестный блокированный; Ж – блокированный обвивной

Из числа швов с преимущественным расположением нитей на поверхности сухожилия можно выделить группу обвивных швов и швы типа Becker [187]. В иностранной литературе классический обвивной шов называют швом Krackow, который был предложен K.A. Krackow в 1986 году (Рисунок 50). Прохождение нити при наложении шва по Krackow напоминает таковое в шве Казакова-Розова. Однако принципиальным отличием шва Krackow являются блокирующие петли, в отличие от захватывающих петель шва Казакова-Розова. Также, преимущественно наружное расположение нити ухудшает скользящие свойства восстановленного сухожилия, что делает этот шов малопригодным для интрасиновиального сухожильного шва, но абсолютно не мешает его применению при разрывах ахиллова сухожилия, сухожилия четырехглавой мышцы бедра, вращательной манжеты плеча. Шов Krackow может быть выполнен одной нитью или представлять собой два шва, расположенных один выше, вокруг или поверх другого под определенным углом. Также может отличаться количество ярусов («мономеров») петель – от 2 и больше (Рисунок 51). [456].

Рисунок 50. Способ выполнения обвивного сухожильного шва с блокирующими петлями по Krackow

Рисунок 51. Вариации обвивных сухожильных швов с блокирующими петлями по Krackow

Стежковый сухожильный шов был предложен Becker в 1977 году для сшивания косых разрывов сухожилий [187]. Позже шов Becker был модифицирован и использовался для сшивания поперечных разрывов сухожилий, при этом используется две или три раздельных нити [233] (Рисунок 52).

Рисунок 52. Стежковые швы семейства Becker

Как видно, швы по Becker могут иметь две, четыре или шесть нитей, проходящих через плоскость разрыва сухожилия. Идея использования перекрестных стежков используется в шестижильных швах по Savage [680], количество которых уменьшается у Sandow [678] и приходит к нулю, превращаясь в стежки матрасного шва, у Lim [492]. Все эти швы можно характеризовать как непрерывные шестижильные швы (CSSS, англ. «continuous six strand suture», Рисунок 53).

Из четырехжильных швов в литературе чаще встречаются описания шва по Strickland [727], известного также как индианский шов или шов Indiana по названию клиники, в которой он был разработан (Indiana Hand Center). Этот шов является, по сути, комбинацией шва Розова-Kessler-Tajima и матрацного шва, известного также как шов Ланге. Также к четрыхжильным швам относятся швы Lee [480, 481], Winters-Gebberman, Robertson (иногда его еще называют швом по Robertson-al-Qattan) [664], Silva [706]. Каждый из этих швов может быть выполнен парной нитью (Рисунок 54). Преимуществом многожильных швов (включая швы с одной или двумя нитями по Krackow [456]) является то, что они позволяют более равномерно распределить нагрузку в поперечном сечении сухожилия за счет секторального расположения нитей (т.е. каждая из нитей располагается в разных секторах). Принцип биомеханического распределения векторов сил особенно важен для самого крупного сухожилия – ахиллова. Наиболее интересный шов, учитывающий пространственное распределение векторов сил, на наш взгляд предложен A.P. Moores и соавторами в 2004 году [575].Особенно интересен тот факт, что этот шов воспроизводит биомеханическую модель спирального хода волокон (Рисунок 55). Пока этот шов использовался только в ветеринарии [177, 574].

Рисунок 53. Шестижильные швы: А – шов Savage; Б – шов Sandow (используют принцип Becker); В – шов Lim

Рисунок 54. Четырехжильные швы: А, Б – модификации шва по Strickland (Indiana); В – шов Winters-Gebberman; Г – шов Robertson; Д – шов Silva

Рисунок 55. Трехпетлевой шов, равномерно распределяющий векторы сил [575]

В 1975 году японский хирург Kenya Tsuge предложил свою технику наложения сухожильного петлевого шва, расположенного полностью в аваскулярной зоне сухожилия[766] . Отличительной особенностью этого шва являлась фиксация к сухожилию сдвоенной петлей. Однако изначальная техника наложения шва была достаточно сложной. В 1977 и 1985 году были предложены авторские модификации шва. Последний вариант приобрел достаточную популярность среди хирургов благодаря своей простоте и атравматичности. Недостатками этого варианта петлевого шва является менее прочная фиксация одного из концов сухожилия и расположение узла на поверхности сухожилия.

Известен шов Tsuge в модификации С.Eaton [298], добавившего еще один вкол и выкол иглы, что повысило прочность шва. Этот способ фиксации нити известен как «реверсивный» шов Kessler, так как при его выполнении те участки нити, которые погружены в толщу сухожилия в шве Kessler, находятся на поверхности сухожилия.

N.Labana с соавторами [467] в 2001 году предложили модификацию шва Tsuge, которая отличается от исходной большим количеством нитей, проходящих в толще сухожилий. По сути, это 2 или 3 наложенных на сухожилие оригинальных шва Tsuge. Это модификация известна также как шов Tang (Рисунок 56).

Рисунок 56. Швы семейства Tsuge: А – оригинальный шов Tsuge и модифицированный способ фиксации по С.Eaton (реверсивный Kessler); Б — шов Labana-Tang (тройной Tsuge) с петлей Eaton; В — шов Labana-Tang с петлей Tsuge; Г – модифицированный (косой двойной) шов Tsuge; Д – шов Kessler-Tsuge (Yoshizu) с петлей Tsuge; Е — шов Kessler-Tsuge (Yoshizu) с петлей Eaton; Ж – модифицированный шов Labana-Tang

Кроме того, многие швы в своем составе имеют нити, пересекающие плоскость разрыва под углом. Наиболее простой представитель этого семейства сухожильных швов – крестообразный шов (Рисунок 57). Однако несложно заметить, что подобный маневр может быть совершен с практически любым сухожильным швом за счет модификации (например, модифицированный шов по Savage).

Рисунок 57. Швы, в которых нити пересекают плоскость разрыва под углом. А – крестообразный шов; модифицированный (крестообразный) шов Savage (двухпучковый)

Кроме описанных сухожильных швов существует достаточно много и других разновидностей, однако, в силу разных причин, они не получили широкого распространения (Рисунок 58).

Рисунок 58. А – шов Николадони; Б – шов Ткаченко; В, Г, Д – модификации шва Ланге; Е – шов Блоха; Ж – шов с опорными лигатурами; З, И – модификации шва Вильмса; К – шов Малевича

Все описанные швы подразумевают сопоставление культей сухожилия по типу «конец-в-конец». Такие виды сухожильных швов, как по Pulvertaft [648] и спиральный шов (Рисунок 59) для лечения разрывов ахиллова сухожилия не используются.

Рисунок 59. Швы, сопоставляющие концы сухожилия не «конец-в-конец»: А – по Pulvertaft, Б – спиральный шов

В тех случаях, когда разрыв сухожилия происходит ближе к энтезису и длина дистальной культи сухожилия не позволяет выполнить классический шов, восстановление целостности сухожилия может быть выполнено двумя способами: проведением шовного материала через канал в пяточной кости либо при использовании так называемых якорных фиксаторов (Рисунок 60). Мы считаем, что последний способ предпочтителен, так как он менее травматичен, а использование трех якорных фиксаторов позволяет максимально увеличить площадь контакта культи сухожилия с энтезисом. Нити же самих якорных фиксаторов проводятся сквозь сухожилие в соответствии с выбранным видом сухожильного шва.

Рисунок 60. Рефиксация ахиллова сухожилия при дистальном разрыве с помощью якорных фиксаторов

Наиболее распространены сухожильные швы по Bunnell и Kessler. Неудивительно, что изучению биомеханических характеристик именно этих швов посвящено большинство исследований. Watson и соавторы оценили прочность на разрыв шва Kessler в 85,24 Н, шва Bunnell – 93,18 Н (нить Ethibond №1) [787]. Yildirim и соавторы при исследовании тех же швов при использовании нити Ticron no. 5 оценили прочность шва Bunnell в 197 Н, а шва Kessler – в 101 Н (во всех случаях несостоятельность шва происходила за счет прорезывания нитей) [813]. В более позднем исследовании Yildirim и соавторы сравнили прочность тех же швов при использовании различных нитей, при этом были получены аналогичные показатели прочности на разрыв, и ни в одном случае не происходило разрыва самих нитей [814]. Zandbergen и соавторы сравнивали механическую прочность на разрыв открытого шва по Bunnell и чрескожного шва по Bunnell (т.е. по Ma и Griffith). В опыте нити проводились через канал в пяточной кости, а так же применялась якорная фиксация в кости. В качестве шовного материала использовались нити PDS no. 1 (открытый шов), а для чрескожного шва применялись нити PDS II no. 1 и Panacryl no. 1. Различия в прочности были незначимыми и варьировали от 166Н (якорная фиксация) до 195Н (нить, проведенная через канал в кости) и 211Н (открытый шов) [819].

Результаты работ, посвященные исследованию прочности сухожильного шва, достаточно сложно суммировать (Таблица 7). Исследователи используют многочисленные модификации различных швов и применяют разные нити. Несмотря на то, что практически все установки для биомеханического измерения, использовавшиеся авторами, сертифицированы по международным стандартам (ISO), один и тот же шов в руках разных исследователей может показать результаты прочности, отличающиеся в разы.

Таблица 7. Средние значения прочности на разрыв некоторых биомеханических исследований различных швов ахиллова сухожилия

*CSSS – непрерывный шестижильный шов (англ. continuous six-strand suture)

Существует точка зрения, что прочность скорее во многом зависит от состояния сухожильной ткани и от прочности самой нити, чем от способа ее проведения [57, 134]. Однако современный шовный материал может иметь прочность на разрыв до 5 тысяч Н и более. Одни авторы считают, что прорезывание будет тем больше, чем больше зигзагов и витков нити в ткани сухожилия [120]. Учитывая некоторую методологическую разнородность биомеханических исследований, интересны те работы, в которых авторы в идентичных условиях сравнивают большое число разных видов швов. К сожалению, таких работ немного. Например, M. D. Shaieb и D. I. Singer [699] при исследовании пяти разных швов выяснили, что наибольшей прочностью на разрыв и сопротивляемостью к расхождению обладает технически сложный шов по Savage (Рисунок 61).

Рисунок 61. Прочность различных видов швов по данным M. D. Shaieb и D. I. Singer (сухожилия кроликов сшивались нитью 4/0 Ethibond) [699]

С другой стороны, вполне логично, что усложнение шва будет приводить к увеличению его прочности до определенного предела. B.P. McKeon и соавторы [554] при исследовании шва по Krackow обнаружили, что прочность на разрыв двух-, четырех- и шести блок-петельного шва из одной нити была одинаковой (290,0, 301,7 и 298,3 Н соответственно, p>0,05). При этом добавление блокирующей нити приводило к значительному повышению прочности аналогичных швов (534,2, 491,4 и 504,9 Н соответственно, p>0,05 между группами с блокирующей нитью, p<0,05 между группами с одной нитью). Таким образом, теоретически двухпетлевой шов по Krackow имеет такую же прочность, что и более экстенсивные швы. Однако, анализируя эти данные, стоит помнить о том, что in vivo концы сухожилия, располагающиеся близко к месту разрыва, дегенеративно изменены, причем характер и протяженность этих изменений далеко не всегда видны. Поэтому мы считаем, что шов Krackow, состоящий из двух блок-петель, рискует целиком оказаться в зоне дегенерации сухожилия, что приведет к несостоятельности фиксации. Ввиду этого, в клинических условиях стоит отдать предпочтение четырех- и шести петлевым швам по Krackow с добавлением блокирующей нити.

Однако эти абсолютные цифры имеют неполноценную клиническую значимость. Дело в том, что современные протоколы реабилитации пропагандируют функциональный подход, при котором сухожилие испытывает постоянную циклическую нагрузку, а в описанных выше работах авторы применяли только одноцикловую нагрузку (т.е. постепенно увеличивали силу на испытательной машине, регистрируя при этом расхождение концов сухожилия и прорезывание швов). Еще в 1983 году B. Nyström и D. Holmlund выяснили, что после сшивания ахиллова сухожилия происходит неизбежная сепарация его культей [603, 604]. При этом, сепарация носила не равномерный характер, а ступенчатый. Первый диастаз проявлялся в течение первых 4 дней послеоперационной иммобилизации, затем наступал период стабильности, а после 20 дня появлялся вторичный диастаз, по всей видимости обусловленный усталостным прорезыванием нитей в толще сухожилия [604]. Чтобы уменьшить эту сепарацию, ряд авторов предлагает использовать в сочетании с адаптирующими швами блокирующий съемный шов по Bunnell с проведением нити через неповрежденную мышечно-сухожильную часть и канал в пяточной кости или над пяточным бугром [229, 290, 388, 555, 780]. Однако такое техническое усложнение шва не пользуется популярностью и сопровождается значительной травматизацией сухожилия.

В связи с этим, особый интерес представляют те исследования, в которых авторы использовали полицикличную нагрузку на испытательных стендах. Нам удалось обнаружить только две таких работы [195, 371]. Benthien и соавторы [195] сшивали сухожилия четырехжильным швом по Krackow. В одной группе использовалась нить из полиэстера, а в другой – из полибленда (polyblend, нить CP-Fiber™, компания СP-Medical; полибленд – относительно новый материал, плетеные нити из которого хорошо зарекомендовали себя в ряде биомеханических исследований [186, 209, 815и др.]). Затем разные сшитые образцы подвергали циклической нагрузке силой 50, 75, 100 или 125 Н (3000 циклов), регистрируя при этом увеличение диастаза концов сухожилия. В результате было обнаружено, что диастаз через 3000 циклов при нагрузках 50, 75, 100 или 125 Н при сшивании нитью из полиэстера равнялся 3.0±0.8, 4.9±1.0, 7.2±0.9 и 7.9±0.8 мм соответственно, а при сшивании нитью из полибленда через 3000 циклов диастаз даже при силе 125Н равнялся 3.3±0.3 мм, что было значительно меньше (p<0,001). Средняя прочность на разрыв (во всех случаях несостоятельность происходила за счет развязывания узла нити) при использовании нити из полиэстера составила 222±19Н, а из полибленда — 582±49Н (p < 0.001) [195]. Таким образом, биомеханические свойства сшитого сухожилия во многом зависят не только от вида шва, но и от шовного материала.

Другое циклическое биомеханическое исследование было выполнено Herbort и соавторами [371]. Они сшивали образцы ахиллова сухожилия нитью PDS (0.7 mm) по Kessler и по Bunnell, после чего образцы подвергали циклической нагрузке (1000 циклов при 5 и 20 Н, скорость – 20 мм/с). В результате было обнаружено, что диастаз концов сухожилия при шве по Kessler составил 5.58±1.8 мм, а при шве по Bunnell — 5.96±1.9 мм (p>0,05). При этом, прочность на разрыв шва по Kessler оказалась традиционно ниже, чем у шва по Bunnell (192.768±51.26Н и 255.033±22.45Н соответственно).

На наш взгляд, полициклические испытания ограниченного количества сухожильных швов не позволяют получить достаточного понимания в этом вопросе. В частности, авторы не выполняли сравнения полициклической стабильности одного и того же шва в зависимости от количества «мономеров» (ярусов), толщины нити, а само количество испытанных швов невелико. В связи с этим, мы выполнили собственное исследование в аккредитованной при Федеральном агентстве по техническому регулированию и метрологии испытательной лаборатории изделий ортопедо-травматологического назначения ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (Аттестат аккредитации РОСС RU.0001.22 ИМ21 на техническую компетентность в соответствии с требованиями ГОСТ Р ISO/МЭК0, международного стандарта ИСО/МЭК9 от 13 августа 2007 года). Исследование выполняли на универсальной испытательной машине Walter+Bai AG. Материалом исследования послужили подвергавшиеся замораживанию ахилловы сухожилия человека с костным блоком, а также сухожилия икроножной мышцы и сухожилие поверхностного сгибателя пальцев теленка (Рисунок 62).

Рисунок 62. Материал и методы эксперимента, ход испытаний. Внешний вид универсальной испытательной машины Walter+Bai AG (слева) и образцов сухожилий (справа)

Опыт состоял из трех частей: на первом этапе мы сравнивали прочность шва на свежем и свежезамороженном сухожилии. На втором этапе мы изучали абсолютную прочность на разрыв различных сухожильных швов и на третьем этапе выполняли собственно полициклические испытания (Рисунок 63).

Сухожилие прошивали нитью Ethibond №1. Исследовались следующие виды швов: Bunnell-Cuneo; Розова-Kessler-Tajima; Krackow с одним «ярусом» петель, состоящим из двух петель (Krackow-2), Krackow с двумя «ярусами» петель (Krackow-4); Krackow с тремя «ярусами» петель (Кrackow-6); блокируемый крестообразный шов (CLC) , двухпучковый шов по Becker (MGH).

Для определения прочности на разрыв сухожилие, прошитое тем или иным способом, помещали в испытательную машину, после чего равномерно увеличивали силу растяжения образца. Сила, которая регистрировалась при удлинении образца более чем на 15 мм или разрыве нити, считалась равной прочности на разрыв (Таблица 8). Для исследования полициклической стабильности было выполнено три серии с различными нагрузками. К сухожильным швам циклично прилагали усилия в 50, 125 и 200 Н. Заданная скорость растяжения образца равнялась 2,5 см/с. Частота циклов – 4 Гц. После 2500 циклов регистрировалось удлинение образца (Таблица 9).

Рисунок 63. Ход испытаний и график полициклической нагрузки

В результате эксперимента было сделаны следующие выводы:

1. Биомеханические свойства ахилловых сухожилий человека и сухожилий телят, подвергавшихся замораживанию, незначительно отличаются от свойств свежих сухожилий, что позволяет использовать такие сухожилия в качестве моделей для биомеханических исследований.

2. Прочность швов по Bunnell-Cuneo и Kessler зависит в большей степени от устойчивости сухожилия к деформации и прорезыванию и уступает прочности современных швов (Krackow, MGH, CLC), зависящей в первую очередь от прочности самой нити и количества нитей, пересекающих плоскость разрыва сухожилия.

3. Прочность сухожильного шва увеличивается при увеличении количества нитей, пересекающих плоскость разрыва, и не зависит от количества мономеров сухожильного шва, увеличивающихся свыше определенного количества, равняющегося для шва Krackow 2.

4. Увеличение «мономеров» сухожильного шва увеличивает удлинение сухожильного шва при приложении к нему полициклической нагрузки, снижая таким образом его полициклическую стабильность.

5. Наибольшую полициклическую стабильность показал шов Krackow с двумя ярусами петель. Между ним и швом Krackow с тремя ярусами петель достоверного различия по параметрам полициклической стабильности не выявлено, однако последний подвержен меньшему риску быть наложенным на дегенеративно измененное сухожилие за счет удаления ярусов петель от плоскости разрыва.

6. Наименьшую полициклическую стабильность показали швы Bunnell-Cuneo и Розова-Kessler-Tajima.

Швы Bunnell-Cuneo и Розова-Kessler-Tajima в серии испытаний с нагрузкой 50 Н показали несостоятельность сухожильного шва вследствие прорезывания сухожилия шовным материалом в 60% случаев, шов Krackow-2 с нагрузкой 200 Н – в 40% в связи с чем среднюю величину удлинения сухожильного шва не рассчитывали. Испытание шва Kracow-6/2 выполнялось как дополнительное, испытание с нагрузкой 50 и 125 Н не проводилось из-за очевидной способности шва противостоять большим нагрузкам.

Таблица 8. Прочность швов на разрыв

Таблица 9. Полициклическая стабильность швов

Несмотря на ценность полициклических исследований, эти цифры трудно трансполировать на реальные клинические условия, и, в частности, нам не известно, какая прочность шва будет достаточной, а какая – избыточной. В медицинской литературе встречаются исследования, посвященные изучению сил, испытываемых ахилловым сухожилием при нормальной ходьбе и при иммобилизации в положении 0 и 10 градусов плантарной флексии [140]. Но в большинстве случаев в послеоперационном периоде иммобилизация выполняется в положении плантарной флексии более 30 градусов, для которого неизвестны биомеханические нагрузки, испытываемые сухожилием.

По мнению некоторых авторов, швы по Bunnell являются «золотым стандартом» оперативного лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия [204]. Такое мнение было вполне логичным, учитывая предыдущие биомеханические исследования, показавшие неоспоримое преимущество шва по Bunnell над швом по Kessler. Однако результаты полициклических биомеханических тестов, выполненных Herbort и соавторами [371], возможно дадут шву по Kessler при разрывах ахиллова сухожилия «вторую жизнь», поскольку по сравнению со швом по Bunnell он гораздо менее травматичен. Помимо этого, при осевой нагрузке поперечные нити шва по Bunnell деформируют сухожильные волокна, что вероятно ухудшает микроциркуляцию [198]. Созвучная мысль о неэффективности сложных швов была высказана и в единственном обнаруженном нами клиническом исследовании, в котором авторы сравнивали эффективность разных сухожильных швов. В проспективном рандомизированном исследовании 51 пациента под руководством Mortensen 1992 [578] использовался шестижильный шов и шов по Mason. В ходе операции в проксимальную и дистальную культи сухожилия имплантировали рентгенконтрастные маркеры. Вне зависимости от вида шва (p>0,05) сепарация культей сухожилия через 7 недель после операции составила 10,5 мм.

Тем не менее, наиболее часто для сшивания свежих разрывов ахиллова сухожилия применяются швы по Bunnell, по Krackow и двойной или тройной по Becker, а так же их многочисленные модификации.

Немаловажен и шовный материал, которым выполняется шов ахиллова сухожилия. Традиционно хирурги предпочитают использовать нерассасывающиеся плетеные нити, некоторые из которых даже оказывают благоприятное влияние на гистогенез неосухожилия [564]. Очевидным минусом нерассасывающегося шовного материала является то, что он остается в сухожилии постоянно и может служить потенциальной причиной целого ряда проблем (тендиниты, нарушение морфологии сухожилия, снижение васкуляризации, нарушение скользящих свойств и др). В связи с этим представляются интересными те работы, в которых изучается вопрос использования биодеградируемого шовного материала. Однако число таких работ невелико, а их результаты Нпротиворечат друг другу. Например, турецкие хирурги Bekler и Beyzadeoğlu выполнили сшивание ахиллова сухожилия нитью Vicryl открытым способом у четырех пациентов. В послеоперационном периоде у всех этих пациентов имелось асептическое отделяемое из раны, в результате были выполнены ревизионные операции по удалению остатков нити. Авторы отметили, что использование толстого рассасывающегося материала может служить источником потенциальной опасности ввиду отторжения и/или контаминации полифиламентной нити [189]. C другой стороны, Bertelli и соавторы сообщили о результатах лечения 20 пациентов с застарелыми разрывами, которым они выполняли чрескожный восьми-образный шов нитью Vicryl. Авторы не отметили ни одного случая реруптуры или повреждения икроножного нерва, а среднее значение по шкале AOFAS составило 99,0 баллов [201]. На наш взгляд, работа Bertelli и соавторов имеет ряд существенных ограничений (непроспективное, неконтролируемое исследование), и конфликтующие результаты с работой Bekler и Beyzadeoğlu пока не позволяют рекомендовать использование рассасывающегося материала для сшивания ахиллова сухожилия.

Результаты многочисленных исследований патофизиологии мышечной ткани и влияния на нее иммобилизации и тенотомии убедительно доказывают, что для полной реституции функциональной способности мышечно-сухожильного комплекса после разрыва сухожилия наряду с восстановлением длины и сращением сухожилия необходима ранняя деятельность мышцы. Величина мышечных усилий, однако, не должна превышать прочности сухожильного соединения.

Открытые хирургические вмешательства

Для оперативного лечения разрывов ахиллова сухожилия предложено большое число способов, варьирующих от простого сшивания по типу конец-в-конец по Bunnell или Kessler до более сложных вмешательств, дополняемых пластикой или армированием сухожилия [716]. Могут использоваться искусственные сухожильные имплантаты, изготовленные из биодеградируемого карбона [619], сетки Marlex (связана из монофиламентных полипропиленовых нитей) [382, 610] и коллагеновые сухожильные протезы [422]. При сшивании по Bunnell по типу конец-в-конец, которое может быть выполнено под местной анестезией [697], в качестве шовного материала могут использоваться сосудистые протезы из дакрона [491]. В исследованиях было обнаружено, что дакрон позволяет сблизить разорванные концы сухожилия с меньшим натяжением по сравнению с другими стандартными нитями [491] и способствует росту фиброзной ткани [564]. Однако, с другой стороны, для формирования нормального коллагена необходима именно циклическая нагрузка по оси сухожилия [547]. Следовательно, недостаточное натяжение сухожилия при его сшивании может быть недостатком.

Источник: http://allrefrs.ru/.html