Эпидуральное пространство

Блокады и анестезия

3. Анатомия эпидурального пространства

Вентрально пространство ограничено твердой мозговой оболочкой, а дорсально — желтой связкой. В краниокаудальном направлении пространство распространяется от большого затылочного отверстия до крестцовой щели.

Оглавление:

Эпидуральное пространство заполнено рыхлой соединительной тканью, которая окружает эпидуральные вены и корешки спинномозговых нервов.

Соединительная ткань обеспечивает сопротивление во время инъекции и противодействие при введении большого объема. У пожилых пациентов сопротивление соединительной ткани при введении раствора может быть неожиданно высоким.

Эпидуральные венозные сплетения сосредоточены главным образом вентрально и латерально, в дорсально-срединных отделах они представлены незначительно. Вверху сплетения сообщаются с синусами твердой мозговой оболочки головного мозга, внизу — с крестцовым сплетением, вентрально — с системами верхней и нижней полой вены и непарной вены.

Любое препятствие венозному оттоку в системе полой вены вызовет застой в непарной вене и набухание эпидуральных венозных сплетений. Это случается при ожирении, беременности и при других состояниях, сопровождающихся повышенным внутрибрюшным давлением (например, асцит).

Лучший способ избежать кровотечения или установки иглы (катетера) в вену эпидуралъного сплетения — это прекратить продвижение иглы сразу после попадания в эпидуралъное пространство по срединной линии.

В эпидуральном пространстве нет артерий, но крупные артериальные коллатерали проходят по самой его латеральной границе рядом с муфтами твердой мозговой оболочки, и при отклонении иглы от срединной линии их можно повредить.

Следует напомнить, что верхние грудные и поясничные сегменты спинного мозга кровоснабжаются из артерии Адамкевича, которая также может быть повреждена иглой при отклонении от срединной линии.

В самых латеральных отделах эпидурального пространства находятся муфты твердой мозговой оболочки, окружающие места выхода спинномозговых нервов.

Твердая мозговая оболочка муфт истончена, через нее местный анестетик диффундирует в цереброспинальную жидкость, что и обеспечивает эпидуральную анестезию.

Таким образом, при эпидуральной методике анестетик не доставляется непосредственно к нервной ткани, необходима его диффузия из места инъекции. При эпидуральной анестезии общая доза вводимого анестетика на сегмент спинного мозга значительно выше, чем при спинномозговой анестезии.

Самые крупные спинномозговые нервы L5 и S1 труднее всего поддаются блокаде при эпидуральной анестезии, поэтому при хирургических вмешательствах в зоне их иннервации следует использовать другие методы регионарной анестезии.

4. Дифференциальная блокада и сегментарная блокада

Так как можно провести эпидуральную анестезию на уровне спинного мозга (а не исключительно ниже него, как спинномозговую), а также использовать различные концентрации местных анестетиков, то существует возможность блокады части сегментов спинного мозга.

Например, при эпидуральной аналгезии в акушерстве концентрация анестетика подбирается так, чтобы получить главным образом симпатическую и сенсорную блокаду в отсутствие двигательной (дифференциальная блокада).

Боль в первом периоде родов воспринимается нервами сегментов TX-LI и эффективно устраняется при сенсорной и симпатической блокаде нижнегрудного и поясничного отдела спинного мозга. Эта блокада позволяет избавить рожениц от боли до тех пор, пока первый период родов не перейдет во второй. Если возникает необходимость в полной сенсорной и двигательной блокаде промежности, то ее можно обеспечить, введя более концентрированный раствор анестетика в эпидуральное пространство на поясничном или крестцовом уровне.

Например, при использовании бупивакаина для такой мощной анестезии необходимо ввести 0,5% раствор, в то время как концентрация менее 0,25% обеспечивает только аналгезию и незначительную моторную блокаду.

Как пример сегментарной блокады можно привести пункцию и установку эпидурального катетера в среднегрудном отделе для обеспечения анестезии при операциях на верхнем этаже брюшной полости (например, холецистэктомия).

Введение небольших доз анестетика позволяет обеспечить сенсорную блокаду в верхних отделах брюшной полости без выраженной блокады в нижних конечностях. В этом случае местный анестетик поступает в эпидуральное пространство селективно на избранном уровне и не возникает необходимости заполнять пространство снизу вверх, как было бы необходимо при пункции на поясничном уровне.

А. Информированное согласие. Процедура согласия на эпидуральную анестезию аналогична таковой для спинномозговой, включая информацию о возможной головной боли. Обязательно следует отметить, что риск непреднамеренного прокола твердой мозговой оболочки в опытных руках относительно низок (< 1%), но даже если это случится и приведет к головной боли, эпидуральное пломбирование кровью эффективно устранит нежелательное осложнение.

Больного необходимо проинформировать, что не исключена катетеризация эпидурального пространства для послеоперационной аналгезии. Если планируется эпидуральное введение опиоидов, важно предупредить о возможных осложнениях — депрессии дыхания, кожном зуде, задержке мочи, а также о характере послеоперационного наблюдения и инструментального мониторинга.

Б. Анамнез и физикальное обследование. Предоперационное обследование соответствует принципам, описанным для спинномозговой анестезии. При эпидуральной анестезии некоторые сопутствующие заболевания требуют проведения особо тщательного физикального и лабораторного обследования.

Например, у рожениц с преэклампсией высока вероятность коагулопатии (что распознается по удлинению протромбинового или частичного тромбопластинового времени) и тромбоцитопении, поэтому они представляют группу повышенного риска сосудистых осложнений, обусловленных введением эпидуральной иглы и установкой катетера; следовательно, преэклампсия — показание для исследования тромбоцитов и коагулограммы.

При таких пороках сердца, как аортальный стеноз или идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, больные не переносят резкого снижения общего периферического сосудистого сопротивления. В таких случаях либо отказываются от эпидуральной анестезии, либо вводят анестетик очень медленно.

Характер планируемой операции также влияет на выбор методики эпидуральной анестезии. Эпидуральная анестезия показана при операциях на нижних конечностях, промежности, органах малого таза, тазобедренных суставах, органах нижнего (а иногда и верхнего) этажа брюшной полости: эти анатомические области соответствуют тем уровням спинного мозга, которые могут быть адекватно блокированы при эпидуральном введении анестетика.

Вместе с тем эпидуральная анестезия не всегда обеспечивает полноценную блокаду наиболее крупных нервных корешков, поэтому ее использование не рекомендуется при вмешательствах в области дерматомов L5 и S1 (голень и стопа). При кратковременных вмешательствах на голени и стопе в случае наличия противопоказаний к общей анестезии следует предпочесть спинномозговую анестезию.

Источник: http://www.refsru.com/referat-666-2.html

Анатомия эпидурального пространства

Границы эпидурального пространства схематичес­ки представлены на рис. 16-2А. Вентрально пространство ограничено твердой мозговой обо­лочкой, а дорсально — желтой связкой. В кранио-каудальном направлении пространство распрост­раняется от большого затылочного отверстия до крестцовой щели.

Эпидуральное пространство заполнено рыхлой соединительной тканью, которая окружает эпиду­ральные вены и корешки спинномозговых нервов. Соединительная ткань обеспечивает сопротивление во время инъекции и противодействие при вве­дении большого объема. У пожилых пациентов со­противление соединительной ткани при введении раствора может быть неожиданно высоким.

Эпидуральные венозные сплетения сосредото­чены главным образом вентрально и латерально, в дорсально-срединных отделах они представлены незначительно. Вверху сплетения сообщаются с синусами твердой мозговой оболочки головного мозга, внизу — с крестцовым сплетением, вент­рально — с системами верхней и нижней полой вены и непарной вены. Любое препятствие веноз­ному оттоку в системе полой вены вызовет застой в непарной вене и набухание эпидуральных веноз­ных сплетений. Это случается при ожирении, бере­менности и при других состояниях, сопровождаю­щихся повышенным внутрибрюшным давлением (например, асцит). Лучший способ избежать крово­течения или установки иглы (катетера) в вену эпи-дуралъного сплетенияэто прекратить продви­жение иглы сразу после попадания в эпидуралъное пространство по срединной линии. В эпидуральном пространстве нет артерий, но крупные артериаль­ные коллатерали проходят по самой его латераль­ной границе рядом с муфтами твердой мозговой оболочки (рис. 16-8), и при отклонении иглы от срединной линии их можно повредить. Следует напомнить, что верхние грудные и поясничные сегменты спинного мозга кровоснабжаются из ар­терии Адамкевича (рис. 16-9), которая также мо­жет быть повреждена иглой при отклонении от срединной линии.

В самых латеральных отделах эпидурального пространства находятся муфты твердой мозговой оболочки, окружающие места выхода спинномоз­говых нервов. Твердая мозговая оболочка муфт ис­тончена, через нее местный анестетик диффунди­рует в цереброспинальную жидкость, что и обеспечивает эпидуральную анестезию. Таким об­разом, при эпидуральной методике анестетик не доставляется непосредственно к нервной ткани, необходима его диффузия из места инъекции. При эпидуральной анестезии общая доза вводимого анестетика на сегмент спинного мозга значительно выше, чем при спинномозговой анестезии.

Самые крупные спинномозговые нервы L5 и S1 труднее всего поддаются блокаде при эпидураль­ной анестезии, поэтому при хирургических вмеша­тельствах в зоне их иннервации следует использо­вать другие методы регионарной анестезии.

Прикладная физиология эпидуральной анестезии

Физиологические реакции при эпидуральной ане­стезии подобны изменениям при спинномозговой анестезии; некоторые отличия рассмотрены ниже.

Дифференциальная блокада и сегментарная блокада

Так как можно провести эпидуральную анестезию на уровне спинного мозга (а не исключительно ниже него, как спинномозговую), а также исполь­зовать различные концентрации местных анесте­тиков, то существует возможность блокады части сегментов спинного мозга. Например, при эпиду­ральной аналгезии в акушерстве концентрация анестетика подбирается так, чтобы получить глав­ным образом симпатическую и сенсорную блока­ду в отсутствие двигательной (дифференциаль­ная блокада).Боль в первом периоде родов воспринимается нервами сегментов TX-LI и эф­фективно устраняется при сенсорной и симпати­ческой блокаде нижнегрудного и поясничного от­дела спинного мозга. Эта блокада позволяет избавить рожениц от боли до тех пор, пока пер­вый период родов не перейдет во второй. Если возникает необходимость в полной сенсорной и двигательной блокаде промежности, то ее можно обеспечить, введя более концентрированный ра­створ анестетика в эпидуральное пространство на поясничном или крестцовом уровне (табл. 16-5). Например, при использовании бупивакаина для такой мощной анестезии необходимо ввести 0,5 % раствор, в то время как концентрация менее 0,25 % обеспечивает только аналгезию и незначи­тельную моторную блокаду.

Как пример сегментарной блокадыможно при­вести пункцию и установку эпидурального катете­ра в среднегрудном отделе для обеспечения анес­тезии при операциях на верхнем этаже брюшной полости (например, холецистэктомия). Введение небольших доз анестетика позволяет обеспечить сенсорную блокаду в верхних отделах брюшной полости без выраженной блокады в нижних конеч­ностях. В этом случае местный анестетик поступа­ет в эпидуральное пространство селективно на из­бранном уровне и не возникает необходимости заполнять пространство снизу вверх, как было бы необходимо при пункции на поясничном уровне.

Источник: http://megaobuchalka.ru/5/22404.html

Эпидуральное пространство

Для успешного и безопасного проведения спинальной и эпидуральной анестезии необходимо хорошо ориентироваться в анатомии позвоночника и спинного мозга.

Позвоночный канал проходит от большого затылочного отверстия до крестцовой щели, но при этом субарахноидальное пространство обычно заканчивается на уровне второго крестцового позвонка ( рис.1.1 ).

Позвоночный столб состоит из 7 шейных, 12 грудных и 5 поясничных позвонков с прилегающими к ним крестцом и копчиком ( рис 1.2 ). Он имеет несколько клинически значимых изгибов. Наибольшие изгибы кпереди (лордоз) расположены на уровнях С5 и L4-5 , кзади – на уровнях Th5 и S5 . Эти анатомические особенности в совокупности с баричностью местных анестетиков играют важную роль в сегментарном распределении уровня спинального блока.

Прилегающие друг к другу тела позвонков разделены межпозвонковыми дисками. Хотя все позвонки имеют общую структуру ( рис 1.3 ), они различаются по форме и размерам в зависимости от их расположения и функции. Шейные позвонки, имеющие наименьшую весовую нагрузку и максимальную подвижность, относительно малы по сравнению с большими массивными позвонками крестцового отдела ( рис 1.4 ).

1. Остистый отросток

2. Дужка позвонка

3. Отверстие позвонка (позвоночный канал).

4. Поперечный отросток

5. Верхний суставной отросток

6. Ножка позвонка

7. Тело позвонка

Особенности отдельных позвонков оказывают влияние на технику, в первую очередь, эпидуральной пункции. Остистые отростки отходят под различными углами на разных уровнях позвоночника. В шейном и поясничном отделах они располагаются почти горизонтально по отношению к пластине, что облегчает срединный доступ при перпендикулярном расположении иглы к оси позвоночника. На средне-грудном уровне (Тh5-9 ) остистые отростки отходят под достаточно острыми углами ( рис 1.2 ), что делает предпочтительным парамедиальный доступ. Отростки верхних грудных (Тh1-4 ) и нижних грудных (Тh10-12 ) позвонков ориентированы промежуточно по сравнению с двумя вышеуказанными особенностями. На этих уровнях ни один из доступов не имеет преимуществ перед другим.

Крестец сформирован путем срастания 5 крестцовых позвонков, внутри которых спинальный канал продолжается дальше вниз до конца крестцовой щели ( рис.1.5a и б ). Иногда пластинки у крестцовых позвонков могут отсутствовать на уровне S4 и даже S5, обуславливая формирование ненормально большой крестцовой щели. Ниже крестца находится копчик.

По передней поверхности тел позвонков от черепа до крестца проходит передняя продольная связка, которая жестко фиксирована к межпозвонковым дискам и краям тел позвонков. Задняя продольная связка соединяет задние поверхности тел позвонков и образует переднюю стенку позвоночного канала ( рис 1.6 ) .

Пластины позвонков соединяются желтой связкой, а задние остистые отростки – межостистыми связками. По наружной поверхности остистых отростков С7 — S1 проходит надостистая связка. Ножки позвонков не соединены связками, в результате образуются межпозвонковые отверстия, через которые выходят спинно-мозговые нервы ( рис.1.7 ).

1. Надостистая связка

2. Межостистая связка

3. Желтая связка

4. Задняя продольная связка

5. Передняя продольная связка

1. Надостистая связка

2. Межостистая связка

3. Желтая связка

Желтая связка состоит из двух листков, сращенных по средней линии под острым углом. В связи с этим она как бы натянута в виде «тента». В шейном и грудном отделах желтая связка может быть не сращена по средней линии, что вызывает проблемы при идентификации эпидурального пространства по тесту потери сопротивления. Желтая связка тоньше по средней линии (2-3 мм) и толще по краям (5-6 мм). В целом, она имеет наибольшую толщину и плотность на поясничном

(5-6 мм) и грудном уровнях (3-6 мм), и наименьшую в шейном отделе (1,5-3 мм). Вместе с дужками позвонков желтая связка формирует заднюю стенку позвоночного канала. ( рис. 1.8 )

При проведении иглы срединным доступом она должна пройти сквозь надостистые и межостистые связки, а затем сквозь желтую связку. При парамедиальном доступе игла минует надостистую и межостистую связки, сразу достигая желтой связки. Желтая связка плотнее других, поэтому возрастание сопротивления при прохождении ее иглой, с последующей его потерей используют для идентификации эпидурального пространства.

Оболочки спинного мозга.

Спинномозговой канал имеет три соединительнотканные оболочки, защищающие спинной мозг: твердую мозговую оболочку, паутинную (арахноидальную) оболочку и мягкую мозговую оболочку. Эти оболочки участвуют в формировании трех пространств: эпидурального, субдурального и субарахноидального ( рис.1.9 и рис.1.10 ). Непосредственно СМ и корешки укрывает хорошо васкуляризированная мягкая мозговая оболочка ( рис.1.15 ), субарахноидальное пространство ограничено двумя прилегающими друг к другу оболочками — паутинной и твердой мозговой.

1. Задняя продольная связка

3. Нервный корешок

4. Cубарахноидальное пространство

5. Эпидуральное пространство

6. Мягкая мозговая оболочка

7. Паутинная оболочка

8. Субдуральное пространство

9. Субдуральная перегородка

10. Твердая мозговая оболочка (внутренний слой)

11. Твердая мозговая оболочка (внешний слой)

12. Желтая связка

13. Зубчатая связка

14. Дорсальный корешок нерва

15. Вентральный корешок нерва

16. Ганглии дорсального корешка

17. Спинномозговой нерв

2.Мягкая мозговая оболочка

6.Твердая мозговая оболочка

Между мягкой мозговой и паутинной оболочками проходят многочисленные тонкие трабекулы. Кроме того, там находятся два волокнистых тяжа, которые поддерживают спинной мозг в центральном положении внутри позвоночного канала, а также зубчатая связка и субарахноидальная перегородка. ( рис.1.11 ).

1.Задняя медиальная перегородка

2.Передняя медиальная щель

5.Мягкая мозговая оболочка

8.Твердая мозговая оболочка

9.Пространство для вентрального корешка нерва

10.Пространство для дорсального корешка нерва

14.Нервные волокна, взаимосвязывающие нервные корешки смежных сегментов

15.Вентральный корешок нерва

16.Спинномозговой нерв Т10

17.Ганглии дорсального корешка

18.Дорсальный корешок нерва

Зубчатая связка, которая обнаружена на обеих (передней и задней) сторонах спинного мозга, является продолжением мягкой мозговой оболочкой на передние и задние нервные корешки. Достигая паутинной оболочки, она имеет треугольную проекцию ( рис.1.11 ). Субарахноидальная перегородка соединяется с мягкой мозговой и паутинной оболочками в медиальной плоскости сзади ( рис.1.11 ). Имея ячеистую структуру, она не является окончательно сформированной перегородкой, но может стать частичным барьером для свободного распространения введенных жидкостей, в особенности в грудном отделе.

Все три оболочки спинного мозга также распространяются в стороны, окружая сначала нервные корешки, а затем и смешанные спинномозговые нервы. Таким образом, мягкая мозговая, паутинная и твердая мозговая оболочки формируют эндонервий, перинервий и эпинервий. Субарахноидальное пространство также распространяется в стороны вдоль нервных корешков смешанных нервов на небольшое расстояние ( рис.1.14 ). Эти дуральные манжеты обычно заканчиваются в межпозвонковых отверстиях, но иногда они распространяются на сантиметр или более, вдоль спинномозговых нервов ( рис.1.16 ).

Твердая мозговая оболочка (ТМО) представляет собой листок соединительной ткани, состоящей из коллагеновых волокон, ориентированных как поперечно, так и продольно, а также некоторого количества эластических волокон, ориентированных в продольном направлении. ( рис. 1.12 ) На протяжении длительного времени считали, что волокна ТМО имеют преимущественно продольную ориентацию. В связи с этим рекомендовали при пункции субарахноидального пространства ориентировать срез спинальной иглы с режущим кончиком вертикально, чтобы он не пересекал волокна, а как бы их раздвигал. Позднее при помощи электронной микроскопии выявили достаточно беспорядочное расположение волокон ТМО – продольное, поперечное и частично циркулярное. Толщина ТМО вариабельна (от 0,5 до 2 мм) и может отличаться на разных уровнях у одного и того же пациента. Чем толще ТМО, тем выше ее способность к ретракции (стягиванию) дефекта.

Рис.1.12. Электронная микрофотография задней люмбальной твердой мозговой оболочки (цилиндр и плоскость указывают на то, каким образом на образце было сделано тангенциальное продольное сечение). Организация коллагена была очень различной. Направление эластичных волокон (стрелки) плотным на всех участках и плоскостях. С любезного разрешения Dr . B . Raymond Fink

Паутинная оболочка . Паутинная оболочка состоит из расположенных в одной плоскости и перекрывающих друг друга 6-8 слоев плоских эпителиально-подобных клеток, плотно соединенных между собой и имеющих продольную ориентацию. Паутинная оболочка является не просто пассивным резервуаром для СМЖ, она активно участвует в транспорте различных веществ. Недавно было установлено, что в паутинной оболочке вырабатываются метаболические энзимы, которые могут оказывать воздействие на отдельные вещества (например, адреналин) и нейротрансмиттеры (ацетилхолин), имеющие значение для реализации механизмов СА. Активный транспорт веществ через паутинную оболочку осуществляется в области манжет спинномозговых корешков. Здесь происходит одностороннее перемещение веществ из СМЖ в эпидуральное пространство, что увеличивает клиренс введенных в субарахноидальное пространство местных анестетиков. Пластинчатое строение паутинной оболочки способствует ее легкому отделению от твердой мозговой оболочки при спинальной пункции.

Мягкая мозговая оболочка. Мягкая мозговая оболочка вплотную окутывает спинной мозг и его кровеносные сосуды и является продолжением церебральной мягкой мозговой оболочки ( рис.1.15 ). Она состоит из двух слоев. Внутренний слой находится в непосредственном контакте с глиальными клетками и не может быть снят со спинного мозга. Кровеносные сосуды, которые проходят вдоль корешков спинных нервов и спинного мозга находятся четко снаружи и покрыты мягкой мозговой оболочкой. Микроскопически это покрытие распространяется до начала капилляров.

Все три оболочки спинного мозга также распространяются и латерально, чтобы окутать сначала нервные корешки, а затем и смешанные спинномозговые нервы. Таким образом, мягкая мозговая, паутинная и твердая мозговая оболочки формируют эндонервий, перинервий и эпинервий. Субарахноидальное пространство также распространяется латерально вдоль нервных корешков смешанных нервов на короткое расстояние ( рис.1.14 ). Эти дуральные манжеты обычно заканчиваются в межпозвонковых отверстиях, но иногда они распространяются на сантиметр, или более, вдоль спинномозговых нервов ( рис.1.16 ).

Наилучшей проницаемостью характеризуются препараты с промежуточной способностью растворяться в жирах – лидокаин, бупивакаин.

Объяснением этому является тот факт, что диффузия из эпидурального в субарахноидальное пространство осуществляется непосредственно сквозь клетки паутинной оболочки, поскольку межклеточные связи настолько плотны, что исключают возможность проникновения молекул между клетками. В процессе диффузии препарат должен проникнуть в клетку через двойную липидную мембрану, а затем, еще раз преодолев мембрану, попасть в субарахноидальное пространство. Паутинная оболочка состоит из 6-8 слоев клеток. Таким образом, в процессе диффузии вышеуказанный процесс повторяетсяраз. Препараты с высокой жирорастворимостью термодинамически более стабильны в двойном липидном слое, чем в водном внутри- или внеклеточном пространстве, в связи с этим, им «труднее» покинуть мембрану клетки и переместиться во внеклеточное пространство. Таким образом, замедляется их диффузия сквозь паутинную оболочку. Препараты с плохой растворимостью в жирах имеют противоположную проблему – они стабильны в водной среде, но с трудом проникают в липидную мембрану, что тоже замедляет их диффузию.

Препараты, с промежуточной способностью растворяться в жирах, в наименьшей степени подвержены вышеуказанным водно-липидным взаимодействиям.

Эпидуральное пространство (ЭП)

ЭП является частью спинномозгового канала между его наружной стенкой и твердой мозговой оболочкой, простирается от большого затылочного отверстия до крестцово-копчиковой связки. Твердая оболочка прикрепляется к большому затылочному отверстию, а также к первому и второму шейным позвонкам, в связи с этим растворы, введенные в ЭП, не могут подняться выше этого уровня. ЭП расположено кпереди от пластины, с боков ограничено ножками, а спереди телом позвонка.

ЭП содержит: а) жировую клетчатку, б) спинно-мозговые нервы, выходящие из спинно-мозгового канала через межпозвонковые отверстия, в) кровеносные сосуды, питающие позвонки и спинной мозг. Сосуды ЭП в основном представлены эпидуральными венами, формирующими мощные венозные сплетения с преимущественно продольным расположением сосудов в боковых частях ЭП и множеством анастомотических веточек. ЭП имеет минимальное наполнение в шейном и грудном отделах позвоночника, максимальное – в поясничном отделе, где эпидуральные вены имеют максимальный диаметр.

Передне-задний размер ЭП прогрессивно сужается с поясничного уровня (5-6 мм) к грудному (3-5 мм) и становится минимальным на уровне С 3-6 .

В обычных условиях давление в ЭП имеет отрицательное значение. Наиболее низким оно является в шейном и грудном отделе. Увеличение давления в грудной клетке при кашле, пробе Вальсальвы приводит к повышению давления в ЭП. Введение жидкости в ЭП повышает давление в нем, величина этого повышения зависит от скорости и объема введенного раствора. Параллельно увеличивается давление и в субарахноидальном пространстве.

Давление в ЭП становится положительным в поздних сроках беременности за счет повышения внутрибрюшного давления и расширения эпидуральных вен. Уменьшение объема ЭП способствует более широкому распространению местного анестетика.

Непреложным является факт, что препарат, введенный в ЭП, попадает в СМЖ и спинной мозг.

В настоящее время экспериментально подтвержден лишь один механизм проникновения лекарственных препаратов из ЭП в СМЖ / СМ – диффузия через оболочки спинного мозга (см. выше).

Новые данные по анатомии эпидурального пространства.

Большинство ранних исследований анатомии ЭП были выполнены с помощью введения рентгеноконтрастных растворов или при аутопсии. Во всех этих случаях исследователи сталкивались с искажением нормальных анатомических соотношений, обусловленных смещением компонентов ЭП относительно друг друга. Интересные данные были получены в последние годы при помощи компьютерной томографии и эпидуроскопической техники, позволяющей изучать функциональную анатомию ЭП в непосредственной связи с техникой эпидуральной анестезии. Например, при помощи компьютерной томографии было подтверждено, что спинальный канал выше поясничного отдела имеет овальную форму, а в нижних сегментах — треугольную

С помощью 0,7 мм эндоскопа, введенного через иглу Туохи 16 G , было установлено, что объем эпидурального пространства увеличивается при глубоком дыхании, что может облегчить его катетеризацию ( Igarashi ,1999). По данным КТ, жировая ткань преимущественно сконцентрирована под желтой связкой и в области межпозвонковых отверстий. Жировая клетчатка практически полностью отсутствует на уровнях С7 -Тh 1 , при этом твердая оболочка непосредственно соприкасается с желтой связкой. Эпидуральный жир скомпонован в ячейки, покрытые тонкой мембраной. На уровне грудных сегментов жир фиксирован к стенке канала только по задней средней линии, а в ряде случаев рыхло прикрепляется к твердой оболочке. Это наблюдение может частично объяснить случаи асимметрического распределения растворов МА.

При отсутствии дегенеративных заболеваний позвоночника, межпозвонковые отверстия обычно открыты, независимо от возраста, что позволяет введенным растворам свободно покидать ЭП.

При помощи магнитно-резонансной томографии были получены новые данные об анатомии каудальной (сакральной) части ЭП. Расчеты, выполненные на костном скелете, свидетельствовали о том, что его средний объем составляет 30 мл (12-65 мл). Исследования, выполненные с применением МРТ, позволили учесть объем ткани, заполняющей каудальное пространство, и установить, что его истинный объем не превышает 14,4 мл (9,5-26,6 мл) ( Crighton ,1997). В той же работе было подтверждено, что дуральный мешок заканчивается на уровне средней трети сегмента S 2 .

Воспалительные заболевания и ранее перенесенные операции искажают нормальную анатомию эпидурального пространства.

С внутренней стороны к твердой мозговой оболочке очень близко прилежит паутинная оболочка, которая, тем не менее, с ней не соединяется. Пространство, образуемое этими оболочками, называют субдуральным. Термин «субдуральная анестезия» является некорректным и не идентичным термину «субарахноидальная анестезия». Случайное введение анестетика между паутинной и твердой мозговой оболочкой может явиться причиной неадекватной спинальной анестезии.

Начинается от большого затылочного отверстия (где переходит в интракраниальное субарахноидальное пространство) и продолжается приблизительно до уровня второго крестцового сегмента, ограничивается паутинной и мягкой мозговой оболочками. Оно включает в себя спинной мозг, спинно-мозговые корешки и спинно-мозговую жидкость.

Внутри спинального канала располагаются спинной мозг и конский хвост, спинно-мозговая жидкость (СМЖ), а также кровеносные сосуды, питающие спинной мозг (СМ). Окончание СМ ( conus medullaris ) находится на уровне L1 — 2 . Ниже конуса СМ трансформируется в пучок нервных корешков (конский хвост), свободно «плавающих» в СМЖ в пределах дурального мешка. В настоящее время рекомендуется осуществлять пункцию субарахноидального пространства в межпозвонковом промежутке L3-4 , чтобы снизить до минимума вероятность травмы иглой СМ. Корешки конского хвоста достаточно мобильны и опасность их травмирования иглой крайне мала.

Источник: http://www.critical.ru/RegionarSchool/content/_view/lessons/12/0001_01.html

Эпидуральное пространство

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг .

Смотреть что такое «Эпидуральное пространство» в других словарях:

эпидуральное пространство — (cavum epidurale, PNA, BNA; cavum extradurale, JNA; эпи + анат. dura mater твердая мозговая оболочка) пространство между твердой оболочкой спинного мозга и надкостницей позвонков, содержащее соединительную ткань и венозные сплетения … Большой медицинский словарь

Кровоизлияние эпидуральное — Кровоизлияние в пространство между костями черепа и твердой мозговой оболочкой. Обычно посттравматическое, может быть острым, подострым или хроническим. Возможно формирование эпидуральной гематомы … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

эпидурография — (эпидуральное пространство + греч. grapho писать, изображать; син. перидурография) рентгенологическое исследование эпидурального пространства после введения в него водорастворимого контрастного вещества путем пункции … Большой медицинский словарь

Эпидурографи́я — (Эпидуральное пространство + греч. graphō писать, изображать; син. перидурография) рентгенологическое исследование эпидурального пространства после введения в него водорастворимого контрастного вещества путем пункции … Медицинская энциклопедия

Эпидуральная анестезия — Эпидуральный катетер в месте введения. Операционное поле обработано йодом. Видны метки глубины на катетере Эпидуральная анестезия, она же «перидуральная»  один из методов регионарной анестезии, при котором лекарственные препараты вводятся в… … Википедия

Мозговы́е оболо́чки — (meninges) соединительнотканные структуры, покрывающие головной и спинной мозг. Различают твердую оболочку (dura mater, pachymeninx), паутинную (arachnoidea) и сосудистую, или мягкую (vasculosa, pia mater). Паутинную и мягкую оболочки объединяют… … Медицинская энциклопедия

Перидуралка — Эпидуральная анестезия, она же «перидуральная», жаргонно называемая «эпидуралкой» или «перидуралкой» один из методов местной анестезии, при котором лекарственные препараты вводятся в эпидуральное пространство позвоночника через катетер. Инъекция… … Википедия

Перидуральная анестезия — Эпидуральная анестезия, она же «перидуральная», жаргонно называемая «эпидуралкой» или «перидуралкой» один из методов местной анестезии, при котором лекарственные препараты вводятся в эпидуральное пространство позвоночника через катетер. Инъекция… … Википедия

Эпидуралка — Эпидуральная анестезия, она же «перидуральная», жаргонно называемая «эпидуралкой» или «перидуралкой» один из методов местной анестезии, при котором лекарственные препараты вводятся в эпидуральное пространство позвоночника через катетер. Инъекция… … Википедия

Анестези́я эпидура́льная — (греч. epi на, поверх + анатомическое dura [mater] твердая мозговая оболочка) разновидность региональной анестезии, которая обеспечивается введением в эпидуральное пространство местноанестезирующих средств. Анестезия при этом обусловлена блокадой … Медицинская энциклопедия

Спинной мозг — (medulla spinalis) (рис. 254, 258, 260, 275) представляет собой тяж мозговой ткани, располагающийся в позвоночном канале. Его длина у взрослого человека достигаетсм, а ширина 1 1,5 см. Верхний отдел спинного мозга плавно переходит в… … Атлас анатомии человека

Источник: http://dic.academic.ru/dic.nsf/enc_medicine/36020/%D0%AD%D0%BF%D0%B8%D0%B4%D1%83%D1%80%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D0%B5

Катетеризация эпидурального пространства (видео)

Анатомия эпидурального пространства:

Вентрально эпидуральное пространство ограничено твердой мозговой оболочкой, а дорсально — желтой связкой. В кранио-каудальном направлении пространство распространяется от большого затылочного отверстия до крестцовой щели.

Эпидуральное пространство заполнено рыхлой соединительной тканью, которая окружает эпидуральные вены и корешки спинномозговых нервов. Соединительная ткань обеспечивает сопротивление во время инъекции и противодействие при введении большого объема. У пожилых пациентов сопротивление соединительной ткани при введении раствора может быть неожиданно высоким.

Эпидуральные венозные сплетения сосредоточены главным образом вентрально и латерально, в дорсально-срединных отделах они представлены незначительно. Вверху сплетения сообщаются с синусами твердой мозговой оболочки головного мозга, внизу — с крестцовым сплетением, вентрально — с системами верхней и нижней полой вены и непарной вены. Любое препятствие венозному оттоку в системе полой вены вызовет застой в непарной вене и набухание эпидуральных венозных сплетений. Это случается при ожирении, беременности и при других состояниях, сопровождающихся повышенным внутрибрюшным давлением (например, асцит). Лучший способ избежать кровотечения или установки иглы (катетера) в вену эпидурального сплетенияэто прекратить продвижение иглы сразу после попадания в эпидуральное пространство по срединной линии. В эпидуральном пространстве нет артерий, но крупные артериальные коллатерали проходят по самой его латеральной границе рядом с муфтами твердой мозговой оболочки, и при отклонении иглы от срединной линии их можно повредить. Следует напомнить, что верхние грудные и поясничные сегменты спинного мозга кровоснабжаются из артерии Адамкевича, которая также может быть повреждена иглой при отклонении от срединной линии.

В самых латеральных отделах эпидурального пространства находятся муфты твердой мозговой оболочки, окружающие места выхода спинномозговых нервов. Твердая мозговая оболочка муфт истончена, через нее местный анестетик диффундирует в цереброспинальную жидкость, что и обеспечивает эпидуральную анестезию. Таким образом, при эпидуральной методике анестетик не доставляется непосредственно к нервной ткани, необходима его диффузия из места инъекции. При эпидуральной анестезии общая доза вводимого анестетика на сегмент спинного мозга значительно выше, чем при спинномозговой анестезии.

Самые крупные спинномозговые нервы L5 и SΙ труднее всего поддаются блокаде при эпидуральной анестезии, поэтому при хирургических вмешательствах в зоне их иннервации следует использовать другие методы регионарной анестезии.

Стандартные иглы для эпидуральной пункции (рис. 1) обычно имеют размерG, длину 3 дюйма (около 7,5 см), короткий скос, изогнутый конец небольшой кривизны (15-30°). Тупой срез и кривизна позволяют игле проходить через желтую связку, но препятствуют перфорации твердой мозговой оболочки — игла скорее отодвигает ее. Наиболее распространенный вариант известен как игла Туохи, а изогнутый конец получил название изгиб Губера. Некоторые клиницисты рекомендуют новичкам для первых попыток использовать иглу с концом Губера, потому что применение иглы без изогнутого конца увеличивает риск пункции твердой мозговой оболочки.

Другая распространенная эпидуральная игла — это игла Кроуфорда, тонкостенная, с коротким тупым концом, без изгиба Губера. Катетер проходит прямо через иглу, не изгибаясь. Иглу Кроуфорда следует использовать в том случае, если существуют затруднения в проведении катетера в эпидуральное пространство.

Павильоны эпидуральных игл новых одноразовых модификаций имеют втулки, которые облегчают введение катетера. Иглы, которые впервые были изготовлены с этими втулками, получили название игл Скотта.

К последним разработкам относятся одноразовые иглы конфигурации Туохи-Губера, снабженные щитком (крылышками) в месте соединения стержня иглы с павильоном. Щиток облегчает анестезиологу восприятие тактильных ощущений, необходимое для контроля положения иглы. Прототип известен как игла Вейсса.

Рис. 1. Иглы для эпидуральной пункции (эпидуральные иглы)

Методика постановки эпидурального катетера:

Идентификация эпидурального пространства:

Игла попадает в эпидуральное пространство, как только ее конец проходит через желтую связку, отодвигая твердую мозговую оболочку. Возникающее отрицательное давление подтверждает то мнение, что эпидуральное пространство представляет собой лишь потенциально существующий канал. Точная идентификация момента попадания иглы в эпидуральное пространство снижает риск повреждения твердой мозговой оболочки. Методы идентификации эпидурального пространства делятся на две основные категории: методика «утраты сопротивления» и методика «висячей капли».

Методика «утраты сопротивления» — наиболее распространенный способ идентификации эпидурального пространства. Проведение иглы через кожу в межостистую связку ощущается как значительное сопротивление. Когда конец иглы входит в толщу межостистой связки, мандрен извлекают и к игле присоединяют шприц, заполненный воздухом или изотоническим раствором натрия хлорида. Если попытка ввести раствор встретит значительное сопротивление или будет невозможна, то конец иглы действительно находится в толще межостистой связки и ее можно продвигать вперед.

Контролировать продвижение иглы можно двумя способами. Один состоит в том, что иглу с подсоединенным шприцем медленно непрерывно продвигают вперед левой рукой, а правой постоянно оказывают давление на поршень шприца. При попадании конца иглы в эпидуральное пространство резко снижается сопротивление и поршень внезапно легко продвигается вперед. Второй способ заключается в том, что иглу продвигают поступательными движениями, за один раз подавая ее вперед на несколько миллиметров, после чего останавливаются и осторожно надавливают на поршень шприца, пытаясь определить по ощущениям — находится ли игла еще в толще связок, или же сопротивление уже утрачено и она попала в эпидуральное пространство. Второй способ быстрее и практичнее, но требует некоторого опыта, чтобы вовремя остановиться и избежать перфорации твердой мозговой оболочки.

Используя методику «утраты сопротивления», можно вводить изотонический раствор натрия хлорида или воздух в зависимости от предпочтений анестезиолога. Имеются сообщения о том, что пузырьки воздуха могут быть причиной неполной или мозаичной блокады, но это возможно лишь при введении значительных объемов воздуха. Изотонический раствор натрия хлорида легко спутать с цереброспинальной жидкостью, что создает затруднения при подозрении на непреднамеренную пункцию твердой мозговой оболочки.

Методика «висячей капли». Иглу (лучше со щитком) вводят глубоко в межостистую связку, после чего удаляют мандрен. К павильону иглы подвешивают каплю жидкости — чаще всего изотонического раствора натрия хлорида. Пока игла продвигается через плотные связки, капля не смещается. После пункции желтой связки и попадания конца иглы в эпидуральное пространство «висячая капля» исчезает в просвете иглы под воздействием отрицательного давления. Однако, если игла окажется обтурированной, то капля не будет втягиваться из павильона в просвет иглы, и ее будут продвигать вперед вплоть до того момента, когда истечение цереброспинальной жидкости засвидетельствует перфорацию твердой мозговой оболочки.

Следует отметить, что методику «висячей капли» применяют только очень опытные анестезиологи. Также данная методика используется для околосрединного доступа.

Уровень пункции эпидурального пространства. Эпидуральная пункция может выполняться на уровне всех четырех отделов позвоночника: шейном, грудном, поясничном, крестцовом.Эпидуральную анестезию на уровне крестца называют каудальной, она рассмотрена отдельно.

Пункция эпидурального пространства на поясничном уровне выполняется с использованием срединного или околосрединного доступа.

а. Срединный доступ (рис. 2). Больного укладывают, обрабатывают область пункции раствором антисептика и укрывают стерильным операционным бельем. Межостистый промежуток LΙV-LV находится на уровне линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Легче всего пальпировать промежутки между LΙΙΙ-LΙV и LΙV-LV. Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика и затем перфорируют иглой размером 18 G. В образовавшееся отверстие вводят иглу для эпидуральной пункции и продвигают ее вперед и параллельно выше расположенному остистому отростку (т.е. в слегка краниальном направлении). При попадании в связочные структуры по срединной линии к павильону иглы присоединяют шприц, и при подаче раствора следует удостовериться в ощущении сопротивления. Очень важно ощутить сопротивление связок именно в этот момент, так как в противном случае может возникнуть ошибочное ощущение утраты сопротивления при случайном попадании иглы в мышечные ткани или жировые отложения, что приведет к инъекции анестетика не в эпидуральное пространство, и блокада не состоится. После ощущения сопротивления связок иглу продвигают вперед до входа в эпидуральное пространство, которое идентифицируют по утрате сопротивления (методику см. выше).

Рис. 2. Постановка эпидурального катетера на поясничном уровне: срединный доступ

б. Околосрединный доступ (рис. 3). К околосрединному (парамедианному) доступу прибегают в тех случаях, когда предшествующее хирургическое вмешательство или дегенеративные изменения позвоночника серьезно затрудняют использование срединного доступа. Эта методика сложнее для начинающих, потому что игла проходит через мышечные ткани, минуя надостистую и межостистую связки, и ощущение сопротивления возникает только во время пункции желтой связки.

Больного укладывают, обрабатывают область пункции раствором антисептика и укрывают стерильным операционным бельем — все как для срединного доступа. Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика на 2-4 см латеральнее нижней точки вышерасположенного остистого отростка. Толстой иглой перфорируют кожу, в образовавшееся отверстие вводят эпидуральную иглу и направляют ее к срединной линии в слегка краниальном направлении. Продвигать иглу следует с таким расчетом, чтобы она пересекла воображаемую срединную линию на глубине 4-6 см от поверхности. После того как игла пройдет через кожу, к ней присоединяют шприц; по мере прохождения через мышечные ткани будет ощущаться некоторое сопротивление подаваемому из шприца раствору. Это незначительное сопротивление следует верифицировать неоднократно, пока внезапное возрастание сопротивления не засвидетельствует попадание в желтую связку.

Рис.3. Постановка эпидурального катетера на поясничном уровне: парамедианный (околосрединный) доступ

Помимо сопротивления, попадание в желтую связку вызывает характерное ощущение чего-то жесткого, грубого. Неожиданное ощущение потери сопротивления по мере продвижения через желтую связку означает, что игла попала в эпидуральное пространство. Трудности, связанные с проведением стандартного эпидурального катетера через иглу Туохи, могут быть обусловлены сочетанием изогнутого конца иглы с углом околосрединного доступа, что придает слишком косое направление продвижению катетера. Учитывая эти факторы, некоторые анестезиологи предпочитают использовать при околосрединном доступе на поясничном уровне прямую иглу Кроуфорда.

Пункция эпидурального пространства на грудном уровне технически сложнее, чем на поясничном, а риск повреждения спинного мозга выше. Поэтому очень важно, чтобы до проведения торакальной эпидуральной анестезии анестезиолог в совершенстве овладел срединным и околосрединным доступом для пункции эпидурального пространства на поясничном уровне. Так как остистые отростки грудных позвонков наклонены вниз и частично перекрывают друг друга, эпидуральную анестезию в грудном отделе чаще выполняют с помощью околосрединного доступа, хотя иногда используют и срединный.

Срединный доступ (рис. 2). Оба доступа для торакальной эпидуральной анестезии обеспечивают блокаду дерматомов, соответствующих сегментам спинного мозга в области введения анестетика. Межостистые промежутки в этом отделе лучше всего идентифицируются в положении больного сидя. В верхнем грудном отделе остистые отростки позвонков наклонены под более острым углом, поэтому иглу здесь следует направлять более краниально. Толщина надостистой и межостистой связки значительно меньше, чем в поясничном отделе, так что желтая связка здесь обычно находится на глубине не более чем 3-4 см от поверхности кожи. Внезапная утрата сопротивления свидетельствует о попадании в эпидуральное пространство. При пункции эпидурального пространства краниальнее поясничного отдела возможен прямой контакт со спинным мозгом. Если при попытке пункции эпидурального пространства возникла интенсивная жгучая боль, следует подумать прежде всего о прямом контакте иглы со спинным мозгом и рекомендуется немедленно извлечь иглу. Повторные контакты с костью без попадания в связки или эпидуральное пространство являются показанием к использованию околосрединного доступа.

Околосрединный доступ (рис. 3). Идентифицируются межостистые промежутки, кожу инфильтрируют раствором местного анестетика на 2 см латеральнее нижней точки вышерасположенного остистого отростка. Иглу вводят почти перпендикулярно к коже, под небольшим углом к срединной линии (10-15°) до контакта с пластинкой или ножкой позвонка. После этого иглу оттягивают назад и направляют немного краниальнее в попытке избежать контакта с пластинкой позвонка. Если это получается, то конец иглы должен находиться в контакте с желтой связкой. К игле присоединяют шприц и ее продвигают вперед, используют методику потери сопротивления или висячей капли. В отличие от околосрединного доступа в поясничном отделе, расстояние, которое должна преодолеть игла в грудном отделе до пересечения желтой связки, гораздо короче, эпидуральное пространство достигается быстрее.

Рис.4. Постановка эпидурального катетера на грудном уровне: срединный доступ

Пункция эпидурального пространства на шейном уровне (рис. 5). На уровне шейного отдела позвоночника эпидуральную пункцию выполняют в положении больного сидя с согнутой шеей. Эпидуральную иглу вводят по средней линии, как правило, в межостистом промежутке CV-CVΙ или CVΙ-CVΙΙ и продвигают почти горизонтально в эпидуральное пространство, которое идентифицируют с помощью методики «утраты сопротивления» или, чаще, «висячей капли».

Рис.5. Постановка эпидурального катетера на шейном уровне: срединный доступ

Источник: http://studfiles.net/preview//page:4/

Эпидуроскопия — диагностика, лечение и спасение от боли

В малоинвазивной спинальной нейрохирургии часто производятся процедуры с проникновением в эпидуральное пространство спинномозгового канала. Такая необходимость возникает для проведения анестезии перед некоторыми операциями: на головном и спинном мозге, эндопротезировании, ЧМТ, переломах конечностей и т. д. Также эпидуральное пространство используется для проведения обследований спинного мозга и позвоночника, консервативного или хирургического лечения с применением эндоскопической системы — эпидуроскопии. Особенно важной становится эпидуроскопия при невыносимых болях в спине, с которыми невозможно справиться обычными методами.

Спинной мозг имеет многослойное строение. Рисунок ниже наглядно показывает все оболочки и промежуточные слои мозга.

Что такое эпидуральное пространство

Эпидуральное пространство (ЭП) — это часть спинномозгового канала, простирающаяся от foramen occipitale magnum (большого затылочного отверстия) вплоть до hiatus sacralis (крестцовой щели), ограниченная твердой мозговой оболочкой, надкостницей позвонков, связками, выстилающими стены позвоночного канала, а также венами и нервами.

Конкретно ЭП ограничено:

  • спереди — задней продольной связкой (ligamentum longitudinale posterior);
  • сзади — желтой связкой (ligamentum flavum);
  • сбоку — нервами и венами, выходящими в фораминальное отверстие;
  • в крестцово-копчиковом отделе эпидуральное пространство ограничивается крестцово-копчиковой связкой (lig. Sacrococcygeum).
  • жировая клетчатка;
  • кровеносные и лимфатические сосуды и нервы;
  • соединительные ткани.

Когда показана эпидуроскопия

Диагностика

В диагностике этот метод применяют:

  • для определения причины непонятных болевых или неврологических симптомов;
  • разработки плана возможного радикального вмешательства.

Лечебные показания

По каждому случаю, без серьезных оснований эту достаточно сложную и для врача, и для пациента процедуру не проводят. Она относится к разряду операций, поэтому эпидуроскопии должны предшествовать:

  • результаты спондилографии, КТ или МРТ;
  • выявление, в том числе и при помощи лабораторных анализов, возможных противопоказаний к эпидуроскопии;
  • проверка медицинских препаратов, используемых для эпидурального введения.
  • При хронической радикулопатии или фантомных болях (боль, которая остается после удаления какого-либо органа или конечности):
    • в этих целях применяют выборочное подведение лекарства в ЭП на уровне соответствующего спинномозгового сегмента — чаще используют стероидные противовоспалительные средства.
  • Выраженном болевом синдроме, например, после ламинэктомии — операции по удалению межпозвоночной грыжи, или при сложном переломе:
    • в первые дни после операции возможно введение в ЭП наркотических анальгетиков.
  • Опухолях и метастазах в позвоночник на последних стадиях:
    • для обезболивания в ЭП вводится катетер для подвода наркотических опиумных препаратов к патологическому сегменту.
  • Адгезиолисе — операции по удалению спаек при послеоперационном рубцово-спаечном эпидурите. К такому вмешательству приходится прибегать очень часто.
  • Спинальном арахноидите.
  • Неврологических патологиях и миопатии, сопровождаемых двигательными нарушениями и расстройствами функций органов:
    • болезнь Паркинсона;
    • парез или паралич, вызванный неврологическими и спинномозговыми нарушениями;
    • дисфункции мочевого пузыря и прямой кишки;
    • хронические спазмы и боли.

Неврологические проблемы и миопатия лечатся путем электромиостимуляции спинного мозга имплантацией в эпидуральное пространство электродного SCS — стимулятора.

Кому нельзя проводить эпидуроскопию

У этой процедуры есть противопоказания:

  • Нарушения свертываемости крови как природные, так и вызванные приемом антикоагулянтов.
  • Повреждения кожных покровов (например, при геморрагическом диатезе).
  • Инфекционные местные процессы, протекающие вблизи от места введения эндоскопа.
  • Сопутствующие инфекционные болезни (грипп, ОРВИ, паротит, краснуха, ветрянка, ангина и т. д. )

Методика проведения эпидуроскопии

Подготовка к эпидуроскопиии

Эта операция требует подготовки — комбинированного обезболивания:

  • местная анестезия + внутривенное введение обезболивающего препарата сверхкороткого времени действия.

Эти меры нужны для постоянного наблюдения за неврологическим состоянием больного на протяжении все процедуры.

При необходимости производится премедикативное введение антибиотиков.

Операция проходит в стационаре.

После эпидуроскопии необходимо соблюдать покой и лежать два-три часа.

Выписка из больницы производится обычно через три дня.

Типы эпидуроскопии

Эпидуроскопия выполняется в основном задним способом двумя вариантами:

  • в первом (медианном) эндоскоп вводится в поясничном отделе;
  • во втором (сакральном) — крестцово-копчиковом.

В обеих вариантах головной и ножной концы операционного стола опускаются, и на стол в положении лежа на животе помещается пациент.

(Для проведения предоперационной эпидуральной анестезии больной укладывается на бок).

Операционная кожная поверхность обрабатывается антисептиками, а в рабочую область прокола вводят анестетик.

Эпидуроскоп имеет несколько каналов:

  • основной (для введения катетера);
  • оптический (для введения микрокамеры);
  • рабочий (для подачи физиологического раствора NaCl).

Медианная эндоскопия

  • На уровне позвонков l3 — l4 производится пункция иглой 14G.
  • Через иглу в ЭП вводится гибкая трубка эндоскопа с катетером на дистальном конце.
  • Осуществляется рентген-контроль за местоположением конца эндоскопа.

Сакральная эндоскопия

Операция проводится по методике Сельдингера:

  • При помощи рентгена определяется положение крестцово-копчиковой связки и крестцовой щели.
  • В установленную точку вводится игла 17G или 14G.
  • Затем можно прибегнуть к гид-игле 0,9 мм, под контролем рентгена введя ее в эпидуральное пространство.
  • Через гид-иглу вводится катетер, а сама игла вынимается.

Зачем нужна подача физраствора

Для обеспечения хорошего визуального контроля и продвижения эндоскопической трубки в рабочий канал эндоскопа постоянно нагнетается раствор NaCl, что позволяет хорошо рассмотреть содержимое эпидурального пространства, а также все патологии:
  • фиброз, опухоли, спайки, деформации эпидурального пространства;
  • воспалительный процессы;
  • патологии связок и т. д.

Сущность адгезиолиса: при помощи физраствора, подаваемого под давлением в эпидуральное пространство, происходит отделение мозговой оболочки и разрушение эпидуральных спаек.

Как лучше проводить эпидуроскопию

Эпидуроскопия наиболее удачно проходит в поясничном отделе, однако продвижение эндоскопа возможно вплоть до шейного отдела:

  • В поясничном отделе эндоскоп лучше продвигается в переднем отделе ЭП.
  • В заднем отделе из-за его анатомических особенностей (распространении эпидуральной клетчатки под желтой связкой на пластины позвонков) движение эндоскопа может быть затруднительным.
  • В грудном отделе, несмотря на его узость, ЭП непрерывно, и эндоскоп обычно продвигается беспрепятственно.

Если необходимо быстрое попадание лекарства в головной мозг и сердце, органы грудной и брюшной полости, селективный подвод лекарства в эпидуральное пространство лучше проводить на уровне позвонков T10 — L2, так как здесь находится своего рода магистральный сосудистый перекресток — венозное сплетение, вены которого сообщаются:

  • с синусами головного мозга;
  • грудными и брюшными венами;
  • подвздошными венами.

Не забывайте, что эпидуральная эндоскопия относится именно к малоинвазивным нейрохирургическим операциям, а значит ее способен провести только квалифицированный нейрохирург.

В то же время эпидуральную анестезию должен уметь делать любой анестезиолог даже в пренатальных центрах.

Безболезненные роды при помощи эпидуральной анестезии — стоит ли к ним прибегать? Но об этом — в одной из следующих статей.

Источник: http://zaspiny.ru/hirurgiya/epiduroskopiya.html